Диспансерное наблюдение детей с вирусными гепатитами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Министра Пиневич 2012 г АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет», Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» АВТОРЫ: к.м.н., доцент Лукашик С.П., к.м.н., доцент Яговдик-Тележная Е. Н., к.м.н., доцент Данилов Д.Е., д.м.н., проф. Ключарева А.А., Шавлов Н.М., Козаченко М.Г., Грибок И.А. Минск, 2012

2 В настоящей инструкции по применению изложен алгоритм диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах, использование которого позволит стандартизировать подходы диспансеризации пациентов с вирусными гепатитами и циррозом печени вирусной этиологии, определить перечень необходимых инструментальнолабораторных исследований у пациентов вирусным поражением печени на амбулаторно-поликлиническом этапе. Область применения: инфекционные болезни, организация здравоохранения. Показания к применению: проведение диспансерного наблюдения пациентов с вирусным поражением печени, определение перечня лабораторно-инструментальных обследований этих пациентов, ведение пациентов, получающих этиотропную терапию хронических вирусных гепатитов В, С и D. Противопоказания к применению: нет. Описание технологии: 1. Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острыми формами вирусных гепатитов, хроническими формами и носителями ПВГ осуществляется врачами-инфекционистами в: диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц; кабинетах инфекционных заболеваний амбулаторнополиклинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента (далее — КИЗ). При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр. 2. Диспансерному наблюдению подлежат лица: переболевшие ВГА; переболевшие ВГЕ; 2

3 переболевшие острой формой ВГВ (далее — ОГВ); переболевшие острой формой ВГС (далее — ОГС); с хронической формой ВГВ (далее — ХГВ); с хронической формой ВГС (далее — ХГС); носители вирусов гепатитов В, С. Термин носительства вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза; переболевшие ВГБ. 3. Объем и перечень лабораторно-инструментальных методов, используемых при проведении диспансерных мероприятий, определяется врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение. Назначение дополнительных методов (исследование крови на а- фетопротеин, исследование крови на наличие РНК или ДНК вирусов методом полимеразно-цепной реакции, ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов брюшной полости, доплерография и др.) определяется по показаниям у конкретного пациента и имеющихся диагностических возможностей учреждения здравоохранения. 4. Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований (обязательных и дополнительных). Медицинский осмотр включает: осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое); опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое); пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности. Обязательное лабораторное обследование включает определение: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; 3

4 уровня билирубина и его фракций; активности аланин-аминотрансферазы (далее — АлАТ), аспартатаминотрансферазы (далее — АсАТ), у-глутаминтранспептидазы (у-гтп), щелочной фосфотазы (ЩФ). Дополнительные лабораторные обследования (исследование крови на а-фетопротеин, исследование крови на наличие РНК или ДНК вирусов методом полимеразно-цепной реакции, УЗИ, доплерография и др.), другие медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение. 5. В процессе диспансерного наблюдения инфицированный информируется в установленном законодательством Республики Беларусь порядке о потенциальной опасности, которую он представляет для окружающих, механизмах заражения, путях передачи инфекции, мерах по профилактике заражения вирусными гепатитами. 6. Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГА, ВГЕ устанавливается на период реконвалесценции. Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования. Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего. По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка 4

5 временной нетрудоспособности и даются соответствующие рекомендации. 7. Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГВ, ОГС проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии. Кратность исследований может быть изменена по показаниям. Диспансерное наблюдение включает: медицинский осмотр; общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у- ГТП, ЩФ, соответствующие маркеры парентеральных вирусных гепатитов. Пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (далее — ПЦР) через 3 и 6 месяцев после установления диагноза; УЗИ органов брюшной полости. 8. Переболевшие ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после завершения курса лечения при: отсутствии жалоб; удовлетворительных результатах медицинского осмотра; нормализации размеров печени; стабильно нормальных показателях биохимических проб: билирубина, АлАТ, у-глутаминтранспептидазы, ЩФ; элиминации HbsAg (появлении anti-hbs). Переболевших ОГВ, у которых через 6 месяцев после установления диагноза в крови сохраняется HbsAg, рекомендуется дополнительно 5

6 обследовать на ДНК вируса гепатита В в крови методом ПТ IP по назначению лечащего врача. 9. Переболевшие ОГС снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при: отсутствии жалоб; удовлетворительных результатах медицинского осмотра; нормализации размеров печени; стабильно нормальных показателях биохимических проб; элиминации РНК вируса гепатита С; наличии двух отрицательных результатов РНК вируса гепатита С в крови методом ПЦР. При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения. Пациентам, перенесшим острый вирусный гепатит С и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза по назначению лечащего врача. 10. В зависимости от клинического течения инфекционного процесса выделяют четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими ПВГ (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С). 11. Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год. Программа диспансерного наблюдения включает: медицинский осмотр; общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; анализ крови на билирубин, АлАТ, Ас АТ, у-гтп, ЩФ; 6

7 УЗИ органов брюшной полости; определение уровня вирусной нагрузки (количество копий РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В). Решение о назначении противовирусной терапии принимается лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. 12. Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, с фиброзом или без фиброза печени. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 2 раз в году. Программа диспансерного наблюдения включает: медицинский осмотр; общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; анализ крови на билирубин, АлАТ, Ас АТ, у-гтп, ТТТФ; анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в год; УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год; определение уровня вирусной нагрузки (количество копий РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В). Решение о назначении противовирусной терапии принимается лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. 13. Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия. С учетом переносимости противовирусных лекарственных средств программа диспансерного наблюдения включает: 7

8 медицинский осмотр — не реже 1 раза в месяц; исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов — не реже 1 раза в месяц; УЗИ органов брюшной полости — по показаниям; определение уровня вирусной нагрузки — не реже 1 раза в 3 месяца, кровь на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. Продолжительность лечения определяется вирусологическим ответом на 4, 12 и 24 неделях. Решение об отмене противовирусной терапии принимается на 12 и 24 неделях лечения. После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения: в первый год — 1 раз в квартал; второй и третий — 2 раза в год. В этот период программа диспансерного наблюдения включает: при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости; ПЦР — не реже 1 раза в год. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший хронический ПВГ, снимается с диспансерного наблюдения при: отсутствии жалоб; удовлетворительных результатах медицинского осмотра; нормализации размеров печени;

9 стабильно нормальных показателях биохимических проб; двух отрицательных результатов ТТТТР крови. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям. 14. Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусными циррозами печени с установлением класса цирроза по Чайлд- Пью, MELD, PELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом-инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени. Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает: при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ, Ас АТ, у-гтп, ЩФ, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма); кровь на а-фетопротеин — не реже 1 раза в год (лучше — 1 раз в 6 месяцев); доплерографию — не реже 1 раза в год; фиброгастродуаденоскопию (далее — ФГДС) при отсутствии противопоказаний — не реже 1 раза в год; УЗИ органов брюшной полости — не реже 2-х раз в год; уровень сахара в крови — по клиническим показаниям; протромбиновый индекс (далее — ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее — МНО) — по клиническим показаниям; гормоны щитовидной железы — по клиническим показаниям; консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) — по клиническим показаниям. 9

10 При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации). Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются. 15. Дети, родившиеся от женщин с ПВГ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания). Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ПВГ: дети, родившиеся от женщин, инфицированных вирусом гепатита В, обследуются на HBsAg через 6 месяцев после законченного курса вакцинации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; дети, родившиеся от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, обследуются на РНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-hcv через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям. В случае выявления маркеров вирусов гепатита В и (или) С диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц. 10

Источник: docplayer.ru

Диспансеризация детей, перенесших вирусный гепатит

Все дети, перенесшие вирусный гепатит, нуждаются в последующем врачебном наблюдении, которое имеет целью предотвращение формирования и своевременное распознавание хронического гепатита и других неблагоприятных исходов заболевания.

Длительность и кратность наблюдения зависят от типа перенесенного гепатита (вирусные гепатиты А, В, ни-А, ни-В, недифференцированный) и течения заболевания.

I. Частота осмотров, где и кем осуществляются

При вирусном гепатите А —

1. Все переболевшие через 1 мес. после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются в поликлинике инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии — участковым педиатром) — через 3 и 6 мес.

3. Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.

4. При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ —

1. Все реконвалесценты обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, в течение всего периода наблюдения.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются через 3, 6, 9 и 12 мес.

3. Дети с измененными клинико-лабораторными показателями обследуются 1 раз в месяц до их нормализации.

4. Дети со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, обострениями заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются.

II. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета

При вирусном гепатите А —

1. Снятие с учета через 6 мес. после выписки из стационара при отсутствии жалоб, желтушности покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателей печеночных биохимических проб.

2. При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ

1. Снятие с учета через 12 мес. после выписки из стационара при нормализации всех клинико-биохимических параметров.

2. То же, что при гепатите А.

III. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими вирусными гепатитами детьми (при всех типах ВГ)

1. При осмотре обращать особое внимание на:

а) тщательный опрос о наличии жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;

б) цвет кожи и слизистых (бледность, желтушность), наличие сосудистых «звездочек», пальмарной эритемы;

в) размеры и консистенцию печени и селезенки;

г) пузырные и панкреатические симптомы.

2. При каждом посещении определять:

а) уровень билирубина и его фракций;

б) активность АлАТ и АсАТ;

в) тимоловую пробу;

г) наличие HBsAg.

IV. Основные пути оздоровления (при всех типах ВГ)

Детям, перенесшим ВГ, назначается щадящий режим, включающий:

1. Печеночную диету.

2. Освобождение от прививок.

3. Освобождение от занятий физкультурой по общей программе и спортом.

4. Ограждение от интеркуррентных инфекций, психического перенапряжения, переохлаждения, перегревания, повышенной инсоляции.

Щадящий режим назначается не менее, чем на 6 мес.

В дальнейшем — в зависимости от течения восстановительного периода:

а) при нормализации всех клинико-лабораторных показателей он может быть отменен;

б) при сохранении клинико-биохимических отклонений режим должен быть продолжен до выздоровления.

Медикаментозная терапия (желчегонные препараты, гепатопротекторы), санаторно-курортное лечение и др. назначаются при специальных показаниях.

71.Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2-1 ммоль/л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина, наличии гормональной опухоли (инсулинома).

Клиническая картина гипогликемической комы характеризуется потерей сознания, психомоторным и двигательным нарушением, галлюцинациями, клоническими и тоническими судорогами. Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные, влажные, отмечается профузный пот, тахикардия при относительно нормальных цифрах АД, дыхание учащённое, поверхностное, ритмичное. Уровень глюкозы в крови снижается

Интенсивная терапия: немедленно в/в вводят 20-80 мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином.

По показаниям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.

Для профилактики и лечения отёка головного мозга проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, внутривенные инфузии 20% маннитола.

Гипергликемическая кома. Концентрация глюкозы в крови иногда достигает

Клиническая картина гипергликемической комы характеризуется отсутствием сознания, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тёплые, умеренно бледные или гиперемированные. Нередко чувствуется запах ацетона изо рта. Глазные яблоки запавшие, «мягкие», пульс учащённый, АД снижено. Отмечается брадипноэ, нарушение ритма дыхания (типа Куссмауля), полиурия, возбуждение, судороги, повышена рефлекторная активность.

Интенсивная терапия. Коррекция гипергликемии осуществляется введением инсулина. Предпочтение отдают инсулину короткого действия как более «управляемому». Наиболее эффективно в/в капельное введение с помощью дозаторов со скоростью 6-10 ЕД в час под постоянным контролем концентрации глюкозы в крови. В зависимости от уровня гипергликемии первая доза может быть увеличена до 20 ЕД. Коррекция метаболического ацидоза должна быть направлена на активацию буферных систем и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оксигенацию крови, улучшение микроциркуляции и перфузии органов и тканей.

Что такое гипергликемическая (диабетическая) кома

Гипергликемическая (диабетическая) кома— сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения

Что провоцирует гипергликемическая (диабетическая) кома:

  • Бесконтрольное лечение сахарного диабета с недостаточным введением инсулина.
  • Отказ от применения инсулина.
  • В начале сахарного диабета, когда больной еще вообще не знает о своем заболевании, до постановки диагноза, как правило, начинает развиваться диабетическая (гипергликемическая) кома.
  • Различные погрешности в питании, травмы и инфекционные заболевания могут спровоцировать у больных сахарным диабетом развитие диабетической (гипергликемической) комы.
  • Встречается, когда сахарный диабет длительно протекает с малой симптоматикой и больной не получает инсулин или получает малые дозы.

Симптомы гипергликемической (диабетической) комы:

Прекоматозное и коматозное состояние больных сахарным диабетом требует их неотложной госпитализации. Комплексное лечение комы включает восстановление дефицита инсулина, борьбу с дегидратацией, ацидозом, потерей электролитов. В начальную стадию диабетической комы необходимо в первую очередь ввести инсулин. Вводят только кристаллический (простой) инсулин и ни в коем случае не препараты пролонгированного действия. Дозировку инсулинарассчитывают в зависимости от глубины коматозного состояния. При легкой степени комы вводят 100 ЕД, при выраженной коме — 120-160 ЕД и при глубокой — 200 ЕД инсулина. В связи с нарушением периферического кровообращения при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в период диабетической комы замедляется всасывание введенных препаратов из подкожной клетчатки, поэтому половину первой дозы инсулина, следует вводить внутривенно струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома

Грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

  1. Срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
  2. Обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
  3. Взять у пациента кровь и мочу на исследования;
  4. Приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
  • для внутривенного капельного введения — р-р Рингера, 4% р-р бикарбоната натрия, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р хлорида натрия;
  • препараты инсулина короткого действия (хоморап, актрапид, инсулрап, хумалог);
  • сердечные гликозиды: 0,05% р-р строфантина или 0,06% р-р коргликона, 10% р-р кофеина, 1 % р-р мезатона;
  • кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту;
  • теплый 2% р-р соды для клизмы;

5. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача

Возникает в результате резкого снижения уровня сахара крови (гипогликемии), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. В основе патогенеза гипогликемии лежит несоответствие инсулинемии уровню гликемии. В типичных случаях гипогликемия возникает вследствие передозировки инсулина, значительной физической нагрузки или недостаточного приёма пищи после его введения и развивается через 1 — 2 часа после инъекции инсулина (иногда позднее). При введении препаратов инсулина продлённого действия гипогликемическое состояние и кома могут развиться через 4-5 часов, но так же при недостаточном, не соответствующем введённой дозе препарата приёме пищи.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

  1. Ввести внутривенно 10-20 мл. 40% раствора глюкозы;
  2. При снижении АД ввести внутривенно плазму и ее заменители: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и сердечные гликозиды: коргликон — 0,06% раствор 0,5 мг/кг внутривенно медленно, гормоны, преднизолон, гидрокортизон 5 мл/кг;
  3. При судорогах ввести диазепам 0,3-0,5 мл/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,5-0,75 мл/кг.

Основные признаки диабетической и гипогликемической комы

Источник: lektsii.org

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Острый вирусный гепатит А— инфекция с фекально-оральной пе­редачей возбудителя, характеризующаяся воспалительными и некроби-отическими изменениями в печеночной ткани, интоксикацией, гепато-спленомегалией, желтухой, нарушениями функции печени.

Источником инфекции является больной вирусным гепатитом А Заражение вирусом происходит через воду, пищевые продукты, гряз­ные руки и предметы обихода. Сезонность — летне-осенняя. Восприим­чивость к гепатиту А всеобщая Особенно часто болеют дети в возрасте 3—12 лет, находящиеся в организованных коллективах Каждые 7-8 лет отмечают циклический подъем заболеваемости.

При гепатите А выделяют периоды инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный), реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 25-30 дней Характерен по­лиморфизм клинических проявлений Продромальный период продол­жается 5-7 дней и характеризуется развитием общеинтоксикационного синдрома, лихорадкой, астеновегетативными проявлениями, диспепси-

ческими нарушениями, болями в животе. Наиболее часто развивается катарально-диспептический вариант, для которого характерно острое развитие заболевания с повышением температуры тела до 38-39 °С, ка­таральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, тошнота, рвота. Спустя 2-4 дня моча темнеет и приобретает цвет пива. В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидким. В это же время увеличивается печень и иногда селезенка.

Период разгара (желтушный) продолжается 2-3 нед с колебаниями от 1 нед до 2 мес. Появление желтухи совпадает с улучшением общего состояния. Эта особенность клиники важна для дифференциальной ди-ашостики с друшми вирусными гепатитами. Желтуха при гепатите А обычно не достигает большой интенсивности и быстро идет на убыль. Цвет мочи и кала нормализуется.

Исчезновение желтухи чаще всего совпадает с началом периода ре-конвалесценции. Этот период продолжается 1-6 мес и более.

Для первичной скрининговой диагностики гепатита А и других ви­русных гепатитов, кроме клинических проявлений, имеет значение оп­ределение активности сывороточных ферментов (аланиновая и аспра-гиновая трансаминазы), тимоловой пробы, общего билирубина, иссле­дование в моче и кале уровня уробилина. Специфическая диагностика основывается на выявлении ранних специфических антител анти-HAV класса IgM. Они обнаруживаются в сыворотке, начиная с последних 5-10 дней инкубации, и сохраняются на всем протяжении клинически манифестного периода болезни.

Острый вирусный гепатит В.Основной путь передачи — паренте­ральный с кровью или ее препаратами, заражение возможно половым путем или трансплацентарно.

Инкубационный период продолжается около 60 дней, продромаль­ный — около 10 дней, желтушный — 10-21 день, период реконвалесцен-ции — от 1 до 12 мес. В продромальном периоде отмечают: слабость, снижение аппетита, головные боли, боли в животе, повышение темпера­туры тела, увеличение печени и селезенки, повышение уровня аминот-рапсфераз. При появлении желтухи нарастает диспепсический синд­ром, появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи В крови рез­ко возрастает активность трансаминаз и повышается уровень прямого билирубина. Критерии диагноза: HbsAg, анти-HBcIgM, HBeAg, ДНК HBV. У части больных гепатит В протекает или атипично, или в виде молниеносной формы. Исход гепатита В в хроническое течение отмеча­ется у 5-10% больных.

Показания к госпитализации. Безусловной госпитализации подле­жат случаи тяжелого течения гепатита, с наличием печеночной недоста-

точности, с осложнениями. Больные с легкими и среднетяжелыми фор­мами могут лечиться в домашних условиях. Для исключения супер- и реинфицирования больные лечатся в условиях строгого соблюдения са-нитарно-противоэпидемического режима.

При легкой форме гепатита больные находятся на полупостельном режиме в течение 10 дней, получают печеночный стол, желчегонные препараты (кукурузные рыльца, фламин, магния сульфат), комплекс витаминов (С, Bl7 B2, Bg), обильное питье (5% раствор глюкозы, мине­ральная вода), энтеросорбенты, холекинетики, пребиотики, ферменты в течение 2 нед.

При среднетяжелой форме независимо от этиологии больные нахо­дятся на постельном режиме в течение недели, затем — на полупостель­ном 2-3 нед; получают базисную терапию, как при легкой форме, в те­чение 20-30 дней.

Всем больным с острым гепатитом, кроме гепатита А, могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (интрон А, вифе-рон и др.) в течение 1-3 мес, а также энтеросорбенты в течение 15-30 дней. При развитии синдрома холестаза назначают урсольфак по 10 мг/кг один раз в день вечером в течение 30 дней и более.

Диспансеризация.Тактика ведения больного перенесшего гепатит после выписки из стационара: рекомендуется ранняя выписка (на 15-20 день болезни), сразу после завершения острой фазы даже при наличии остаточных явлений (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.) Долечивание производится в диспансерном ка­бинете стационара: первый осмотр — через 7 дней, последующие — че­рез 1, 3 и 6 мес; при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета.

При вирусном гепатите А все переболевшие через 1 мес после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором нахо­дились на лечении. При каждом посещении определяют уровень би­лирубина и его фракции, активность трансаминаз, тимоловую про­бу, наличие HbsAg, анти-HCV. Дети, у которых клинико-лаборатор-ные показатели при первом обследовании были нормальными, да­лее наблюдаются в поликлинике инфекционистом или гастроэнте­рологом (при их отсутствии — участковым врачом) — через 3 и 6 мес Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц при стационаре При значи­тельных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация, наб­людение продолжают до их нормализации независимо от календар­ных сроков.

Наблюдение за детьми, перенесшими вирусный гепатит, наряду с участковым педиатром осуществляет врач-инфекционист кабинета ка-тамнеза, желательно в том же лечебном учреждении, где проводилось стационарное лечение ребенка. Педиатр осматривает ребенка в стадии реконвалесценции через 1, 3, 6 мес после выздоровления, далее — 1 раз в 6 мес. Инфекционист осматривает ребенка с такой же частотой. Гаст­роэнтеролог и другие специалисты по показаниям

Дети могут приступать к занятиям в школе на 40-50-й день от нача­ла болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес, от занятий спортом на 12 мес. При констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии. Методы обследо­вания: биохимическое исследование функции печени 1 раз в 3 мес, УЗИ печени 1 раз в 6 мес, другие исследования по показаниям.

Реабилитация осуществляется в течение 6 мес, включает диету, ви­таминотерапию, гепатопротекторы, фитотерапию. Освобождение от за­нятий физкультурой на 6 мес, далее без ограничений. Диспансерное наблюдение после перенесенного гепатита А в течение 6 мес после кли­нического выздоровления, после гепатита В — в течение 1 года

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Про­филактика острых вирусных гепатитов предусматривает соблюдение гигиенических норм, использование для питья кипяченой воды, обра­ботку продуктов и т.д. Все контактные дети находятся под наблюдени­ем в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. У контакт­ных детей определяют активность аланиновой грансаминазы и анти-HAV класса IgM. В очаге инфекции проводится текущая и заключи­тельная дезинфекция

Для профилактики гепатита А разработана живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные штаммы HAV, а также убитая инактивированная культуральная вакцина (ГЕП-А-ин-ВАК, харвикс 1440, харвикс 720, аваксим, вакта). Стандартный первичный курс состо-ш из двух доз, по схеме в 6 и 12 мес. Антитела у вакцинированных об­наруживаются уже через месяц после иммунизации и сохраняются на про1яжении 18 мес.

Профилактика парентеральных гепатитов сводится к соблюдению правил переливания крови и ее препаратов, а также к ограничению по­казаний для их использования. Первоочередная вакцинация проводит­ся среди больных, которым требуется частое парентеральное введение препаратов, включая гемотрансфузии и препараты крови Используют вакцины: рекомбинантные — Энджерикс В, Эувакс В, Эбербиовак НВ, комбинированные — Бумо-М (гепатит В, дифтерия, столбняк), Бубо-

КОК(АКДС, гепатит В), Твинрикс НВ (гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш), Твинрикс (гепатит В и А).

Вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0,1,6 мес, а так­же детям 13 лет. Для новорожденных от матерей носительниц IIBV вак­цинация проводится по схеме 0, 1,2, 12 мес. Для экстренной профилак­тики используется схема 0, 7, 21 день, 12 мес. В некоторых случаях (им-мунодефициты) вакцинацию сочетают с применением иммуноглобули­нов (недоношенные). Вакцины против гепатита В вводят только внут­римышечно. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.

Для профилактики вирусного гепатита А применяют иммуноглобу­лин. Показанием для использования иммуноглобулина служит уро­вень заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов гепатита А среди дошкольников и учащихся школ. В зависимос­ти от показателей заболеваемости в наиболее пораженных возрастных группах рекомендуется следующая система использования иммуног­лобулина. При заболеваемости от 5 до 12 на 1000 иммуноглобулин применяют только детям, контактировавшим с заболевшими в преде­лах группы детского дошкольного учреждения, класса или семьи. При показателях 12 и выше на 1000 населения оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам и учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема с реализацией з гой програм­мы в течение 10-15 дней. Детям в возрасте 1-6 лет иммуноглобулин вводится в дозе 0,75 мл; в возрасте 7-10 лет — 1,5 мл

Данные о проведенной профилактике вносятся в учсшые формы № 63/у и № 26/у. Введение иммуноглобулина разрешается повторять не более 4 раз с интервалом не менее 12 мес. После введения иммуног­лобулина прививки могут проводиться через 4-8 нед. Введение имму­ноглобулина после прививки разрешается через 2 нед.

Иммунизированные лица изолируются на 28 дней от начала болез­ни. Контактные лица подлежат наблюдению и биохимическому обсле­дованию на протяжении 35 дней после изоляции больного.

Источник: cyberpedia.su

Диспансерное наблюдение при хроническом гепатите

Противоэпидемические мероприятия в очагах вирусных гепатитов В, С, D

Осуществляется при приеме населения в АПУ и ЛПУ, проведении профилактических и периодических медицинских осмотров, серологических исследований на наличие маркеров по эпидемическим показаниям.

Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания (важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм), данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры и эпидемиологического анамнеза.

1.3 Учет и регистрация.

Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); б) история развития ребенка (ф. 112у), медицинская карта (ф. 026у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у). Все случаи носительства HBsAg, анти-HCV и хронического гепатита заносят в картотеку КИЗа по месту жительства и территориальный ЦГЭ. Истории болезни и амбулаторные карты больных и переболевших маркируют: красный треугольник – острый гепатит В, С или D, красный квадрат – хронический вирусный гепатит В и носители HbsAg или анти-HCV.

1.4 Экстренное извещение в ЦГЭ.

Больные вирусными гепатитами В, С, D подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. На каждого вновь выявленного больного (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ эктренное извещение (ф.058/у).

Больные острыми формами заболевания подлежат госпитализации в инфекционные больницы (отделения) или изолируются в отдельные терапевтические палаты. Больных с обострением хронических форм ВГВ (С,D), носители HBsAg и анти-HCV изолируют по клиническим показаниям.

Производится после клинического выздоровления и нормализации или стойкой тенденции к уменьшению уровня билирубина и других биохимических показателей крови.

1.8 Порядок допуска в организованные коллективы и на работу.

Не ранее чем через 1 месяц при удовлетворительных клинико-биохимических показателях крови. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, работы в ночную смену, от командировок, дети – от спортивно-оздоровительных мероприятий сроком на 6-12 мес в зависимости от самочувствия. Детям в течение 6 мес противопоказаны прививки, взрослым – прием алкоголя, проведение плановых операций. Показано соблюдение диеты.

1.9 Диспансерное наблюдение.

На каждого переболевшего острой или хронической формой ВГВ, или носителя заполняется карта диспансерного наблюдения (ф.030/у) и маркируется: парентеральные гепатиты – красный треугольник, хронические гепатиты, носители HBsAg и анти-HCV – красный квадрат. При остром вирусном гепатите с рок диспансеризации – 12 мес после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение в объеме клинического осмотра, биохимического исследования крови (билирубин, активность АлАТ, HbsAg) проводится через 1 мес лечащим врачом, если отклонений не обнаружено, далее наблюдение провлдится каждые 3 мес консультативно-диспансерном кабинете стационара или в КИЗе. При наличии отклонений в периоде реконвалесценции больного продолжает осматривать 1 раз в мес лечащий врач. При сохранении биохимических изменений в крови срок диспансеризации продляется до нормализации показателей. При хроническом гепатите осуществляется наблюдение не реже 2 раз в год в КИЗе по месту жительства в течение всей жизни. При клинико-ферментативном обострении проводят госпитализацию и лечение. После выписки диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 мес, а если присоединился цирроз печени, то ежемесячно. Носители. При первичном обнаружении носительства HBsAg и анти-HCV проводят углубленное клинико — лабораторное обследование. Дальнейшее наблюдение через 3,6,12 мес и далее 2 раза в год. При повторном обнаружении носительства в эти сроки и наличии минимальных клинико-лабораторных изменений ставят диагноз «хронический гепатит» и госпитализируют для лечения. Далее – см. диспансеризацию при хроническом гепатите. Снятие с учет при 3-х кратном отрицательном результате обнаружения HbsAg, выполненном через 3 месяца Носителей анти-HCV снимают с учета при отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1 года.

2.Мероприятия, направленные на механизм передачи

2.1 Текущая дезинфекция

Проводится по месту жительства до госпитализации больного. Обеззараживаются те предметы, которые могут быть контаминированы кровью больного или носителя. Больному выделяют строго индивидуальные предметы личной гигиены, постельные принадлежности. Они должны храниться и стираться отдельно от вещей других членов семьи. Члены семьи должны знать и строго соблюдать правила личной профилактики, пользоваться индивидуальным предметами личной гигиены, механическими контрацептивами. В стационаре проводят ежедневную текущую дезинфекцию выделений больного, посуды, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больным.

2.2 Заключительная дезинфекция

Диспансеризация больных с патологией желудочно-кишечного тракта: Методические указания. страница 12

К 74.3 Первичный билиарный цирроз печени — хронический холестатическое, гранулематозно-деструктивное воспаление междольковых и септальных желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, способное прогрессировать до цирроза печени или быть ассоциированным с ним.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, что приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной недостаточности.

К 83.0 Болезнь Вильсона — редкое наследственное заболевание, аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением обмена меди и с избыточным ее отложением в органАХ, с поражением печени и ЦНС.

Цирроз печени – необратимый диффузный процесс, характеризующийся фиброзом, перестройкой печени с образованием узлов-регенератов и внутрипеченочных сосудистых анастомозов, вовлечением желчных протоков.

Цирроз печени – финальная стадия хронического гепатита или самостоятельное заболевание.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНОГО

1.Соблюдение рекомендаций по образу жизни и питанию.

2.Выполнение лечебных рекомендаций.

3.Своевременное информирование врача об изменении в своем состоянии, нарушении диеты и образа жизни.

4.Своевременное информирование врача о проводимом самолечении.

ЦЕЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ

И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ

Главная цель – предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1. Проведение этиотропной терапии.

2. Патогенетической терапии.

3. Поддержание стабильной ремиссии.

4. Симптоматическая терапия.

5. Профилактика осложнений.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1 этап. Детальное обследование и верификация диагноза при взятии на диспансерное наблюдение

§ Клиническое обследование больного

§ Клинический анализ крови (включая определение тромбоцитов, ретикулоцитов)

§ Общий анализ мочи

§ Общий анализ кала

§ Анти-ВИЧ, реакция Вассермана ( в соответствии с приказом № от. при информированном согласии пациента)

§ Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин и прямой, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза, ГГТП, протромбиновый индекс, протромбиновое время, сывороточное железо, мочевина

§ HbsAg, антитела к HCV инфекции

§ УЗИ брюшной полости

§ Ферритин, ЖССС, коэффициент насыщения трансферрина

§ Церулоплазмин, медь сыворотки и в моче

§ Количественное определение меди в суточной моче

§ HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBс Ig M, anti-Hbe, HbeAg, HBV DNA, anti-HCV, anti-HDV, HCV RNA.

§ Выявление иммуноглобулинов, ЦИК.

§ Определение антимитохондриальных антител (АМА), количественное определение антимитохондриальных антител (АМА – М2) (при холестазе, лекарственном гепатите, аутоиммунном гепатите)

§ антинуклеарных антител (АНА), антител к микросомам печени и почек (анти-ЛПМ-1) (лекарственном, аутоиммунном гепатите)

§ Альфа-фетопротеин (при циррозе)

§ Тестостерон, ТТГ, фруктозамин, гликозилированный гемоглобин (при необходимости)

§ Рентгенография органов грудной клетки

§ Денситометрия позвоночника (при необходимости и при холестазе)

§ КТ брюшной полости (при необходимости)

§ Фиброгастродуоденоскопия (при необходимости)

§ Ректороманоскопия / колоноскопи (при необходимости)

§ Консультация ревматолога (при необходимости)

§ Консультация генетика (болезни накопления)

§ Консультация невролога (болезнь Вильсона)

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический активный гепатит — длительное воспалительное заболевание печени с большой наклонностью переходить в цирроз. Гистологическая особенность — выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены — мостовидные, мультилобулярные некрозы, кол- лагенобразование и фиброз с активным образованием септ.
Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз.
В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона — Коновалова, я^-анти-
трипсиновая недостаточность. К идиопатическому хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты.
Мы рассматриваем раздельно два варианта хронического активного гепатита — хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными проявлениями).
Хронический активный гепатит при лекарственных, алкогольных поражениях и метаболических нарушениях изложен в соответствующих разделах.
Хронический активный вирусный гепатит
Хронический активный гепатит (ХАГ) — это хроническое забо-левание печени, обусловленное воздействием трех типов гепато- тропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хро-нический гепатит типа А (дельта) и хронический гепатит типа С.
В большинстве случаев при морфологическом исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже — хроническая гидро- пическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.
Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по всей паренхиме или образующие островки — регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше). В отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постси- нусоидальную гипертензию.
Изменения в портальных трактах и пери портальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, скле- розированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 20). В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток.
Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в отдельных участках зведчатые ретику- лоэндотелиоциты образуют небольшие скопления — пролифераты.
Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена.
Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризу-ются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатый некроз». В от-дельных участках между балками появляются толстые фуксино- фильные коллагеновые волокна и очажки склероза.
В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток.

Рис. 20. Хронический активный гепатит вирусной (НВ

Источник: www.dolgojiteli.ru