Диспансеризация детей с гепатитом

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация
Навигация
Федеральное законодательство

Действия

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 «О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ»
  • На момент включения в базу документ опубликован не был

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ДЕТЕЙ

При подозрении на фульминантную (злокачественную) форму или при ее угрозе больной переводится в отделение или палату интенсивной терапии. Проводятся следующие лечебные мероприятия:

1. Катетеризация подключичной вены.

2. Ограничение приема белка с пищей. Объем кормления обычно ограничивается 2/3 от нормы (при сохранении аппетита), энтеральное введение жидкости строго дозируется в зависимости от диуреза и объема инфузионной терапии.

3. Преднизолон 5-10 мк/кг массы в сутки, 4-6 раз в день при фульминантном гепатите (злокачественной форме) без ночного перерыва, вводится внутривенно струйно или капельно коротким курсом. Снижение дозы гормона необходимо начать сразу после клинического улучшения. Первоначально доза может быть снижена сразу на 1/4 суточной, затем по мере дальнейшего улучшения, активно уменьшается каждые 2-3 дня. Каждое снижение проводится под обязательным контролем лабораторных показателей.

4. Ингибиторы протеолиза: контрикал 20-40 тыс. в сутки, гордокс 20-30 тыс./кг массы в сутки; 5% раствор аминокапроновой кислоты 30,0-50,0-100 мл в сутки (8-10 мл/кг в сутки); ангиопротекторы — дицинон — (0,5:-1,0 мл в сутки внутримышечно или внутривенно).

5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно 14-16 капель раствора в минуту 2-3 раза в сутки. Примерное количество внутривенно вводимых препаратов 50-80 мл на кг массы в сутки. Общий объем жидкости на кормление, питье и инфузионную терапию не должен превышать 150-200 мл/кг массы в сутки (1/5 веса ребенка). Расчет инфузионной терапии проводить ежедневно, учитывая динамику веса за 12-24 часа. Прибавка в весе более 200 г за сутки предполагает задержку жидкости. Основные растворы для инфузионной терапии: гемодез (8-10 мл/кг массы в сутки); 5-20% раствор альбумина (10 мл/кг массы в сутки); 10% раствор глюкозы с инсулином и 7,5% раствор хлористого калия (при склонности к гипокалиемии), 4% раствор бикарбоната натрия (при метаболическом ацидозе).

6. Дегидратационная терапия для борьбы с отеком мозга: лазикс 2-3 мг/кг массы в сутки; манитол 15% 5 мл/кг массы на одно введение, внутривенно струйно при нарастании признаков отека мозга. При задержке жидкости или ее угрозе ограничение инфузионной терапии.

7. Гемостатическая терапия при геморрагическом синдроме или его угрозе: викасол 0,3-0,5-1,6 мл внутримышечно; 10% раствор глюконата кальция 1,0-3,0 в 5 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно струйно.

8. При резко выраженном беспокойстве, сопровождающемся значительной гипокапнией, показано введение оксибутирата натрия (ГОМК) 50 мг/кг массы. Целесообразно применение седуксена (0,5-1,0 мл).

9. При фульминантном гепатите и неуклонном прогрессировании тяжести состояния целесообразно проведение плазмафереза и гемосорбции. По показаниям назначаются сердечно-сосудистые препараты, антибиотики. Проводится коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови.

Исходы ГВ у детей

Прогноз при фульминантной форме ГВ у детей первого года жизни плохой. После острой желтушной формы заболевание формирование хронического гепатита В практически не наблюдается. Хронический гепатит не развивается также после тяжелой и фульминантной формы заболевания и при наличии в крови анти-HBs.

Показания к выписке

Выписка проводится на основании клинико-лабораторных показателей, главными из которых являются:

а) хорошее общее состояние больного;

б) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер;

в) уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению (с учетом возрастных особенностей);

г) нормализация уровня билирубина в сыворотке крови и других лабораторных показателей. Активность сывороточных трансфераз у отдельных больных может оставаться повышенной длительное время, но при выписке не должна превышать верхнюю границу нормы более чем в 2-3 раза с выраженной тенденцией к снижению.

При выписке родителям больного ребенка выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

ОСТРАЯ ДЕЛЬТА-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Острый вирусный гепатит смешанной этиологии, вызванный вирусами гепатита В и гепатита дельта, встречается преимущественно у детей первого года жизни. Критерием диагностики является обнаружение маркеров острого гепатита В — анти-НВс класса IgM в сочетании или при отсутствии HBsAg и маркеров острой дельта-инфекции — анти-дельта класса IgM и/или дельта-антигена. Разграничение вирусного гепатита смешанной этиологии (гепатит В и гепатит дельта) и вирусного гепатита В только по клинико-биохимическим данным представляет большие трудности из-за схожести основных клинических проявлений этих гепатитов.

У большинства детей в преджелтушном периоде заболевание развивается постепенно, у 25% начинается остро с подъема температуры. У 70% заболевших вирусный гепатит смешанной этиологии протекает тяжело с симптомами ОПЭ, у половины из них отмечается фульминантное течение с быстрым прогрессированием печеночной недостаточности и развитием «печеночной» комы. Характерным является яркая желтуха, появление печеночного запаха, геморрагического синдрома, снижение протромбинового индекса, уровня бета-липопротеидов, реже и в более поздние сроки отмечается снижение сулемового теста. У 25% больных развивается отечно-асцитический синдром.

Изменения основных биохимических показателей крови при вирусном гепатите смешанной этиологии сходны с таковыми при вирусном гепатите В.

Постоянно выявляются анти-НВс класса IgM в сочетании с анти-дельта IgM и/или дельта-антигеном. HBsAg обнаруживается примерно у половины этих больных.

Исходы вирусного гепатита смешанной этиологии характеризуются высокой летальностью преимущественно у детей первого полугодия жизни. Формирования хронического гепатита обычно не наблюдается.

Вирусный гепатит дельта — суперинфекция преимущественно встречается у детей старше 1 года. Наиболее часто суперинфицирование дельта-вирусом наблюдается у больных хроническим гепатитом В HBsAg-позитивным (ХАГ или ХПГ). Инфицирование возможно в остром периоде или реконвалесценции острого гепатита В с сохраняющейся HBsAg-емией. В этом случае новое заболевание с желтухой часто классифицируется как рецидив вирусного гепатита В. Следует отметить, что второе заболевание бывает, как правило, тяжелее, чем первое, нередко развивается тяжелая форма с выраженными симптомами интоксикации. У больных хроническим гепатитом В HBsAg-позитивным суперинфекция дельта-вирусом протекает обычно в желтушной форме, часто тяжело.

Основные клинико-биохимические критерии вирусного гепатита дельта у детей не отличаются от взрослых; характеризуются частым развитием тяжелой формы болезни, быстрым прогрессированием с формированием хронического активного гепатита и цирроза печени, чему способствует преднизолонотерапия, часто применяемая при вирусном гепатите у детей.

Лечение. Терапия среднетяжелой и легкой формы вирусного гепатита дельта и вирусного гепатита смешанной этиологии — базисная. При выраженной интоксикации при среднетяжелой форме назначается дезинтоксикационная терапия: гемодез, 10% раствор глюкозы под контролем диуреза (см. раздел ГА у детей).

При тяжелой форме вирусного гепатита смешанной этиологии у детей первого года жизни терапия такая же, как при тяжелой форме гепатита В.

При дельта-вирусном гепатите терапия кортикостероидами не желательна; она допустима только при развитии ОПЭ парентерально с целью борьбы с отеком мозга. Применение длительных курсов преднизолона не показано.

Диспансеризация детей, перенесших вирусный гепатит

Все дети, перенесшие вирусный гепатит, нуждаются в последующем врачебном наблюдении, которое имеет целью предотвращение формирования и своевременное распознавание хронического гепатита и других неблагоприятных исходов заболевания.

Длительность и кратность наблюдения зависят от типа перенесенного гепатита (вирусные гепатиты А, В, ни-А, ни-В, недифференцированный) и течения заболевания.

I. Частота осмотров, где и кем осуществляются

При вирусном гепатите А —

1. Все переболевшие через 1 мес. после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются в поликлинике инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии — участковым педиатром) — через 3 и 6 мес.

3. Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.

4. При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ —

1. Все реконвалесценты обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, в течение всего периода наблюдения.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются через 3, 6, 9 и 12 мес.

3. Дети с измененными клинико-лабораторными показателями обследуются 1 раз в месяц до их нормализации.

4. Дети со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, обострениями заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются.

II. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета

При вирусном гепатите А —

1. Снятие с учета через 6 мес. после выписки из стационара при отсутствии жалоб, желтушности покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателей печеночных биохимических проб.

2. При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ

1. Снятие с учета через 12 мес. после выписки из стационара при нормализации всех клинико-биохимических параметров.

2. То же, что при гепатите А.

III. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими вирусными гепатитами детьми (при всех типах ВГ)

1. При осмотре обращать особое внимание на:

а) тщательный опрос о наличии жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;

б) цвет кожи и слизистых (бледность, желтушность), наличие сосудистых «звездочек», пальмарной эритемы;

в) размеры и консистенцию печени и селезенки;

г) пузырные и панкреатические симптомы.

2. При каждом посещении определять:

а) уровень билирубина и его фракций;

б) активность АлАТ и АсАТ;

в) тимоловую пробу;

г) наличие HBsAg.

IV. Основные пути оздоровления (при всех типах ВГ)

Детям, перенесшим ВГ, назначается щадящий режим, включающий:

1. Печеночную диету.

2. Освобождение от прививок.

3. Освобождение от занятий физкультурой по общей программе и спортом.

4. Ограждение от интеркуррентных инфекций, психического перенапряжения, переохлаждения, перегревания, повышенной инсоляции.

Щадящий режим назначается не менее, чем на 6 мес.

В дальнейшем — в зависимости от течения восстановительного периода:

а) при нормализации всех клинико-лабораторных показателей он может быть отменен;

б) при сохранении клинико-биохимических отклонений режим должен быть продолжен до выздоровления.

Медикаментозная терапия (желчегонные препараты, гепатопротекторы), санаторно-курортное лечение и др. назначаются при специальных показаниях.

Начальник
Управления специализированной
медицинской помощи Минздрава СССР
А.Н.ДЕМЕНКОВ

Начальник
Главного управления охраны
материнства и детства Минздрава СССР
В.А.АЛЕКСЕЕВ

Источник: zakonbase.ru


Размещено на реф.рф
3 раза в день), полифепан (10-20 гр.

Желчегонные средства назначаются по окончании фазы ахолии, а при наличии дискинœезии желчеотводящих путей и болевого синдрома их сочетают со спазмолити­ками (но-шпа, платифиллин, спазган и др.). Из желчегонных в первую очередь пока­заны отвары трав (кукурузные рыльца, спорыш, цветы зверобоя, плоды шиповника).

При наличии постгепатитной гипербилирубинœемии и синдрома Жильбера эф­фективны фенобарбитал, зиксорин (флюмиценол) в среднетерапевтических дозах. Показано применение гепатопротекторов и стабилизаторов клеточных мембран (эссенциале, карсил, гепатофальк, фосфолив, гептрал и др.). Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы (через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 8 часов).

Применение глюкокортикостероидов при тяжелом течении ВГА и ВГЕ пробле­матично. В основном они обладают ʼʼотбеливающимʼʼ эффектом и уменьшают зуд кожи.

Выписка из стационара производится по клиническому выздоровлению, норма­лизации уровня билирубина и близкой к норме активности аминотрансфераз. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется врачом кабинœета инфекционных заболеваний. Осмотр проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан с повышенной актив­ностью аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней после вы­писки.

Реконвалесценты ВГА и ВГЕ снимаются с учета через 3 мес. от начала заболева­ния при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и селœезенки, по­казателœей аминотрансфераз и функциональных проб печени.

Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, проходят повторную диспан­серизацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после нормали­зации клинических и биохимических показателœей.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции данный срок может увеличи­ваться. В течение 3-6 месяцев реконвалесценты нуждаются в освобождении от тя­желой физической работы, командировок, а учащиеся — от занятий спортом (по за­ключению КЭК).

В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилак­тические прививки (кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины). Нежелательно проведение плановых операций, противопоказан прием гепатотоксических препаратов и алкоголя.

Профилактика.Мероприятия по профилактике ВГА и ВГЕ должны быть направлены на актив­ное выявление источника инфекции, разрыв естественного механизма передачи ин­фекции и на восприимчивый человеческий организм.

Первичное выявление больных осуществляется врачами и средними медицин­скими работниками всœех учреждений здравоохранения. Все больные подлежат обяза­тельной регистрации в эпидемиологическом отделœе территориального центра санэпиднадзора.

За лицами, бывшими в контакте с больным, устанавливается систематическое (не реже раза в неделю) медицинское наблюдение в течение 35 суток со дня разобще­ния с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно. При повтор­ных заболеваниях отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего слу­чая.

С момента выявления больного до его госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге проводится текущая дезинфекция, которую организует участковый врач.

Иммуноглобулинопрофилактика при ВГА проводится по эпид. показаниям внутримышечно в дозах: 1-6 лет — 0,75 мл, 7-10 лет — 1,5 мл, старшим детям и взрос­лым — 3,0 мл.

Для профилактики ВГА применяется вакцина ʼʼХаврикс 1440ʼʼ для взрослых и ʼʼХаврикс 720ʼʼ для детей. В возрасте от 1 года до 18 лет вакцина вводится внутри­мышечно в дозе 0,5 мл; взрослым 1 мл внутримышечно. Указанные дозы вакцины рекомендуется повторить в период от 6 до 12 месяцев после первой вакцинации. За­щитный уровень антител обнаруживается у 88 % вакцинированных к 15 дню после вакцинации, достигая 99% через 1 месяц.

Заключение. Проблема вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи явля­ется актуальной для врачей-клиницистов. Значение ее обусловлено повсœеместным распространением инфекции, длительностью и дороговизной терапии, определœенны­ми сложностями диагностики и возможностью возникновения осложнений болезни.

Ранняя клинико-эпидемиологическая диагностика ВГА и ВГЕ воз­можна и должна основываться на тщательном сборе жалоб больного, анамнеза (вы­явление того или иного типа преджелтушного периода), эпидемиологического анам­неза и данных объективного исследования (желтушность кожи, слизистых, цвет кала, мочи, гепатолиенальный синдром и др.). Этиология заболевания подтверждается обнаружени­ем специфических антител-маркеров.

В лечении ведущее значение имеет базисная терапия и пероральная дезинтокси­кация. При тяжелых формах болезни дезинтоксикация осуществляется внутривенным введением коллоидов и кристаллоидов. Желчегонные препараты рационально назначать в фазе разрешения желтухи. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются врачом-инфекционистом КИЗа.

Применение вакцины ʼʼХавриксʼʼ для профилактики ВГА обеспечивает практи­чески 100 % защитный эффект. В очаге ВГА и ВГЕ обязательно проводятся профилактические и противоэпиде­мические мероприятия. Информация органов санитарно-эпидемиологического надзо­ра о выявлении случая гепатита А или Е является обязательной.

Задание студентам для самостоятельной работы.

1. Обратить внимание на этиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, маркерный спектр гепатитов и трактовку обнаружения антител-иммуноглобулинов разных классов.

2. Изучить пути и факторы реализации фекально-орального механизма передачи инфекции.

3. Вспомнить пигментный обмен.

4. Обратить внимание на патогенетические особенности ВГА и ВГЕ.

5. Изучить особенности клиники и лабораторно-инструментальную диагностику и дифференциальную диагностику желтух.

6. Оценить особенности базисной и патогенетической терапии.

7. Обратить внимание на профилактические и противоэпидемические меро­приятия в очаге, порядок и правила диспансерного наблюдения.

Лечение вирусных гепатитов А и Е. Диспансеризация. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге. — понятие и виды. Классификация и особенности категории «Лечение вирусных гепатитов А и Е. Диспансеризация. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге.» 2014, 2015.


Источник: referatwork.ru

Лечение вирусных гепатитов А и Е. Диспансеризация. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге;

Терапия вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи исходит из общих принципов:

1. госпитализация больных в инфекционные отделения или больницы;

2. у подавляющего числа больных с легким или среднетяжелым течением вирусного гепатита болезнь завершается выздоровлением при проведении только базисной терапии;

3. лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы с учетом особенностей больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.);

4. принцип охраны больной печени предполагает не только ее защиту от дополнительных энергетических затрат, но и «защиту» от медикаментов с сомнительной или недоказанной клинической эфективностью;

5. основой лечения среднетяжелых и тяжелых форм болезни является патогенетическая терапия

Базисная терапия включает лечебно-охранительный режим, диету и охрану печени от дополнительных нагрузок. Диета полноценная, калорийная (3000 ккал для взрослых), щадящая. Пища должна содержать 400 г углеводов, полноценные животные белки (100 г) и обязательно содержать легко эмульгирован­ные жиры (30 — 40 г сливочного масла в день), с ограничением соли – не более 5-6 г в день. В рацион включаются соки, компоты, фрукты и овощи. Рекомендуется обиль­ное питье жидкости до 2,5 — 3,0 л/сутки. Необходимо следить за стулом и добиваться регулярного опорожнения кишечника.

Больные с легкими формами ВГА и ВГЕ не нуждаются в медикаментозном лечении.

Патогенетическая терапия показана при интоксикации. В/в капельно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, а при выражен­ной интоксикации – гемодез, полидез, глюкодез, неокомпенсан, плазму, раствор аль­бумина. Объем и кратность введения определяются тяжестью заболевания (от 20 до 80 мл/кг). При этом следует подсчитывать гидробаланс и не создавать «водных ударов». Рациональным является соотношение кристаллоидных растворов к колоидным в соотношении 3:1.Для коррекции микроциркуляции крови показано введение реополиглюкина или реоглюмана в объеме 5- 10 мл на 1 кг веса в сутки.

При дефиците факторов свертываемости при печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, коррекции метаболических нарушений показано переливание свежезамороженной плазмы 200 — 400 мл в сутки. Обоснованным является назначение препаратов, повышающих энергетические процессы в гепатоцитах (рибоксин внутрь или внутривенно), антиоксидантов (цитохром С, кверцетин) курсом в 10 — 14 дней.

При преобладании синдрома холестаза с выраженным кожным зудом применя­ется холестирамин (4,0 гр. 3 раза в день), полифепан (10-20 гр. в день) и урсосан. При обтурационной желтухе указанные препараты не эффективны, что име­ет дифференциально-диагностическое значение.

Желчегонные средства назначаются по окончании фазы ахолии, а при наличии дискинезии желчеотводящих путей и болевого синдрома их сочетают со спазмолити­ками (но-шпа, платифиллин, спазган и др.). Из желчегонных в первую очередь пока­заны отвары трав (кукурузные рыльца, спорыш, цветы зверобоя, плоды шиповника).

При наличии постгепатитной гипербилирубинемии и синдрома Жильбера эф­фективны фенобарбитал, зиксорин (флюмиценол) в среднетерапевтических дозах. Показано применение гепатопротекторов и стабилизаторов клеточных мембран (эссенциале, карсил, гепатофальк, фосфолив, гептрал и др.). Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы (через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 8 часов).

Применение глюкокортикостероидов при тяжелом течении ВГА и ВГЕ пробле­матично. В основном они обладают «отбеливающим» эффектом и уменьшают зуд кожи.

Выписка из стационара производится по клиническому выздоровлению, норма­лизации уровня билирубина и близкой к норме активности аминотрансфераз. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний. Осмотр проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан с повышенной актив­ностью аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней после вы­писки.

Реконвалесценты ВГА и ВГЕ снимаются с учета через 3 мес. от начала заболева­ния при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и селезенки, по­казателей аминотрансфераз и функциональных проб печени.

Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, проходят повторную диспан­серизацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после нормали­зации клинических и биохимических показателей.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции этот срок может увеличи­ваться. В течение 3-6 месяцев реконвалесценты нуждаются в освобождении от тя­желой физической работы, командировок, а учащиеся — от занятий спортом (по за­ключению КЭК).

В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилак­тические прививки (кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины). Нежелательно проведение плановых операций, противопоказан прием гепатотоксических препаратов и алкоголя.

Профилактика.Мероприятия по профилактике ВГА и ВГЕ должны быть направлены на актив­ное выявление источника инфекции, разрыв естественного механизма передачи ин­фекции и на восприимчивый человеческий организм.

Первичное выявление больных осуществляется врачами и средними медицин­скими работниками всех учреждений здравоохранения. Все больные подлежат обяза­тельной регистрации в эпидемиологическом отделе территориального центра санэпиднадзора.

За лицами, бывшими в контакте с больным, устанавливается систематическое (не реже раза в неделю) медицинское наблюдение в течение 35 суток со дня разобще­ния с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно. При повтор­ных заболеваниях отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего слу­чая.

С момента выявления больного до его госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге проводится текущая дезинфекция, которую организует участковый врач.

Иммуноглобулиновая профилактика при ВГА проводится по эпидпоказаниям внутримышечно в дозах: 1-6 лет — 0,75 мл, 7-10 лет — 1,5 мл, старшим детям и взрос­лым — 3,0 мл.

Для профилактики ВГА применяется вакцина «Хаврикс 1440» для взрослых и «Хаврикс 720» для детей. В возрасте от 1 года до 18 лет вакцина вводится внутри­мышечно в дозе 0,5 мл; взрослым 1 мл внутримышечно. Указанные дозы вакцины рекомендуется повторить в период от 6 до 12 месяцев после первой вакцинации. За­щитный уровень антител обнаруживается у 88 % вакцинированных к 15 дню после вакцинации, достигая 99% через 1 месяц.

Заключение. Проблема вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи явля­ется актуальной для врачей-клиницистов. Значение ее обусловлено повсеместным распространением инфекции, длительностью и дороговизной терапии, определенны­ми сложностями диагностики и возможностью возникновения осложнений болезни.

Ранняя клинико-эпидемиологическая диагностика ВГА и ВГЕ воз­можна и должна основываться на тщательном сборе жалоб больного, анамнеза, эпидемиологического анам­неза и данных объективного исследования (желтушность кожи, слизистых, цвет кала, мочи, гепатолиенальный синдром и др.). Этиология заболевания подтверждается обнаружени­ем специфических антител-маркеров.

В лечении ведущее значение имеет базисная терапия и пероральная дезинтокси­кация. При тяжелых формах болезни дезинтоксикация осуществляется внутривенным введением коллоидов и кристаллоидов. Желчегонные препараты рационально назначать в фазе разрешения желтухи. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются врачом-инфекционистом КИЗа.

Применение вакцины «Хаврикс» для профилактики ВГА обеспечивает практи­чески 100 % защитный эффект. В очаге ВГА и ВГЕ обязательно проводятся профилактические и противоэпиде­мические мероприятия. Информация органов санитарно-эпидемиологического надзо­ра о выявлении случая гепатита А или Е является обязательной.

Задание студентам для самостоятельной работы.

1. Обратить внимание на этиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, маркерный спектр гепатитов и трактовку обнаружения антител-иммуноглобулинов разных классов.

2. Изучить пути и факторы реализации фекально-орального механизма передачи инфекции.

3. Вспомнить пигментный обмен.

4. Обратить внимание на патогенетические особенности ВГА и ВГЕ.

5. Изучить особенности клиники и лабораторно-инструментальную диагностику и дифференциальную диагностику желтух.

6. Оценить особенности базисной и патогенетической терапии.

7. Обратить внимание на профилактические и противоэпидемические меро­приятия в очаге, порядок и правила диспансерного наблюдения.

Список рекомендуемой литературы.

1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А., Инфекционные болезни, М.Медицина, 2003 г.-, 544 с.

2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология, М., «Гэотар», 2003 г., 765 с.

3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Под ред.проф. Ю.В. Лобзина. Руководство для врачей. – СПб,2005,- 912 с.

4. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина. Руководство для врачей. – СПб,2001,- 384 с.

5. Лобзин Ю.В.- Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2003 г., — 192 с.

6. Приложение к учебнику «Инфекционные болезни» (контрольные тестовые задания для самоподготовки), — М. «Гэотар», 2003 г.

7. Кафедральное методическое пособие «Вирусные гепатиты». Ставрополь, 2009 г.

Литература, использованная для подготовки лекции.

1.Журналы «Эпидемиология и инфекционные болезни» за 2004 — 2009 гг.

2. Лобзин Ю.В.- Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2003 г., — 192 с.

3. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. (ред. В.И. Покровский, Н.И. Брико). ГЕОТАР-Медицина, 2008,400 с.

4. Руководство по инфекционным болезням . Под ред. проф. Ю.В. Лобзина, — СПб, 2003,1040 с.

5. Инструкция по организации наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими при биологической аварии. – МЗ СК, 2004 г.

6. Приказ МЗ РФ № 266 от 23.01.04 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С».

7. Постановление правительства СК от 19.04.06. №49 п. «Об организации представления мер социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями».

Источник: studopedia.su

Диспансеризация детей, перенесших вирусный гепатит

Все дети, перенесшие вирусный гепатит, нуждаются в последующем врачебном наблюдении, которое имеет целью предотвращение формирования и своевременное распознавание хронического гепатита и других неблагоприятных исходов заболевания.

Длительность и кратность наблюдения зависят от типа перенесенного гепатита (вирусные гепатиты А, В, ни-А, ни-В, недифференцированный) и течения заболевания.

I. Частота осмотров, где и кем осуществляются

При вирусном гепатите А —

1. Все переболевшие через 1 мес. после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются в поликлинике инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии — участковым педиатром) — через 3 и 6 мес.

3. Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.

4. При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ —

1. Все реконвалесценты обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, в течение всего периода наблюдения.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются через 3, 6, 9 и 12 мес.

3. Дети с измененными клинико-лабораторными показателями обследуются 1 раз в месяц до их нормализации.

4. Дети со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, обострениями заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются.

II. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета

При вирусном гепатите А —

1. Снятие с учета через 6 мес. после выписки из стационара при отсутствии жалоб, желтушности покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателей печеночных биохимических проб.

2. При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ

1. Снятие с учета через 12 мес. после выписки из стационара при нормализации всех клинико-биохимических параметров.

2. То же, что при гепатите А.

III. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими вирусными гепатитами детьми (при всех типах ВГ)

1. При осмотре обращать особое внимание на:

а) тщательный опрос о наличии жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;

б) цвет кожи и слизистых (бледность, желтушность), наличие сосудистых «звездочек», пальмарной эритемы;

в) размеры и консистенцию печени и селезенки;

г) пузырные и панкреатические симптомы.

2. При каждом посещении определять:

а) уровень билирубина и его фракций;

б) активность АлАТ и АсАТ;

в) тимоловую пробу;

г) наличие HBsAg.

IV. Основные пути оздоровления (при всех типах ВГ)

Детям, перенесшим ВГ, назначается щадящий режим, включающий:

1. Печеночную диету.

2. Освобождение от прививок.

3. Освобождение от занятий физкультурой по общей программе и спортом.

4. Ограждение от интеркуррентных инфекций, психического перенапряжения, переохлаждения, перегревания, повышенной инсоляции.

Щадящий режим назначается не менее, чем на 6 мес.

В дальнейшем — в зависимости от течения восстановительного периода:

а) при нормализации всех клинико-лабораторных показателей он может быть отменен;

б) при сохранении клинико-биохимических отклонений режим должен быть продолжен до выздоровления.

Медикаментозная терапия (желчегонные препараты, гепатопротекторы), санаторно-курортное лечение и др. назначаются при специальных показаниях.

71.Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2-1 ммоль/л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина, наличии гормональной опухоли (инсулинома).

Клиническая картина гипогликемической комы характеризуется потерей сознания, психомоторным и двигательным нарушением, галлюцинациями, клоническими и тоническими судорогами. Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные, влажные, отмечается профузный пот, тахикардия при относительно нормальных цифрах АД, дыхание учащённое, поверхностное, ритмичное. Уровень глюкозы в крови снижается

Интенсивная терапия: немедленно в/в вводят 20-80 мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином.

По показаниям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.

Для профилактики и лечения отёка головного мозга проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, внутривенные инфузии 20% маннитола.

Гипергликемическая кома. Концентрация глюкозы в крови иногда достигает

Клиническая картина гипергликемической комы характеризуется отсутствием сознания, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тёплые, умеренно бледные или гиперемированные. Нередко чувствуется запах ацетона изо рта. Глазные яблоки запавшие, «мягкие», пульс учащённый, АД снижено. Отмечается брадипноэ, нарушение ритма дыхания (типа Куссмауля), полиурия, возбуждение, судороги, повышена рефлекторная активность.

Интенсивная терапия. Коррекция гипергликемии осуществляется введением инсулина. Предпочтение отдают инсулину короткого действия как более «управляемому». Наиболее эффективно в/в капельное введение с помощью дозаторов со скоростью 6-10 ЕД в час под постоянным контролем концентрации глюкозы в крови. В зависимости от уровня гипергликемии первая доза может быть увеличена до 20 ЕД. Коррекция метаболического ацидоза должна быть направлена на активацию буферных систем и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оксигенацию крови, улучшение микроциркуляции и перфузии органов и тканей.

Что такое гипергликемическая (диабетическая) кома

Гипергликемическая (диабетическая) кома— сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения

Что провоцирует гипергликемическая (диабетическая) кома:

  • Бесконтрольное лечение сахарного диабета с недостаточным введением инсулина.
  • Отказ от применения инсулина.
  • В начале сахарного диабета, когда больной еще вообще не знает о своем заболевании, до постановки диагноза, как правило, начинает развиваться диабетическая (гипергликемическая) кома.
  • Различные погрешности в питании, травмы и инфекционные заболевания могут спровоцировать у больных сахарным диабетом развитие диабетической (гипергликемической) комы.
  • Встречается, когда сахарный диабет длительно протекает с малой симптоматикой и больной не получает инсулин или получает малые дозы.

Симптомы гипергликемической (диабетической) комы:

Прекоматозное и коматозное состояние больных сахарным диабетом требует их неотложной госпитализации. Комплексное лечение комы включает восстановление дефицита инсулина, борьбу с дегидратацией, ацидозом, потерей электролитов. В начальную стадию диабетической комы необходимо в первую очередь ввести инсулин. Вводят только кристаллический (простой) инсулин и ни в коем случае не препараты пролонгированного действия. Дозировку инсулинарассчитывают в зависимости от глубины коматозного состояния. При легкой степени комы вводят 100 ЕД, при выраженной коме — 120-160 ЕД и при глубокой — 200 ЕД инсулина. В связи с нарушением периферического кровообращения при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в период диабетической комы замедляется всасывание введенных препаратов из подкожной клетчатки, поэтому половину первой дозы инсулина, следует вводить внутривенно струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома

Грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

  1. Срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
  2. Обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
  3. Взять у пациента кровь и мочу на исследования;
  4. Приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
  • для внутривенного капельного введения — р-р Рингера, 4% р-р бикарбоната натрия, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р хлорида натрия;
  • препараты инсулина короткого действия (хоморап, актрапид, инсулрап, хумалог);
  • сердечные гликозиды: 0,05% р-р строфантина или 0,06% р-р коргликона, 10% р-р кофеина, 1 % р-р мезатона;
  • кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту;
  • теплый 2% р-р соды для клизмы;

5. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача

Возникает в результате резкого снижения уровня сахара крови (гипогликемии), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. В основе патогенеза гипогликемии лежит несоответствие инсулинемии уровню гликемии. В типичных случаях гипогликемия возникает вследствие передозировки инсулина, значительной физической нагрузки или недостаточного приёма пищи после его введения и развивается через 1 — 2 часа после инъекции инсулина (иногда позднее). При введении препаратов инсулина продлённого действия гипогликемическое состояние и кома могут развиться через 4-5 часов, но так же при недостаточном, не соответствующем введённой дозе препарата приёме пищи.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

  1. Ввести внутривенно 10-20 мл. 40% раствора глюкозы;
  2. При снижении АД ввести внутривенно плазму и ее заменители: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и сердечные гликозиды: коргликон — 0,06% раствор 0,5 мг/кг внутривенно медленно, гормоны, преднизолон, гидрокортизон 5 мл/кг;
  3. При судорогах ввести диазепам 0,3-0,5 мл/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,5-0,75 мл/кг.

Основные признаки диабетической и гипогликемической комы

Источник: lektsii.org

Диспансерное наблюдение при хроническом гепатите

Противоэпидемические мероприятия в очагах вирусных гепатитов В, С, D

Осуществляется при приеме населения в АПУ и ЛПУ, проведении профилактических и периодических медицинских осмотров, серологических исследований на наличие маркеров по эпидемическим показаниям.

Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания (важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм), данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры и эпидемиологического анамнеза.

1.3 Учет и регистрация.

Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); б) история развития ребенка (ф. 112у), медицинская карта (ф. 026у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у). Все случаи носительства HBsAg, анти-HCV и хронического гепатита заносят в картотеку КИЗа по месту жительства и территориальный ЦГЭ. Истории болезни и амбулаторные карты больных и переболевших маркируют: красный треугольник – острый гепатит В, С или D, красный квадрат – хронический вирусный гепатит В и носители HbsAg или анти-HCV.

1.4 Экстренное извещение в ЦГЭ.

Больные вирусными гепатитами В, С, D подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. На каждого вновь выявленного больного (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ эктренное извещение (ф.058/у).

Больные острыми формами заболевания подлежат госпитализации в инфекционные больницы (отделения) или изолируются в отдельные терапевтические палаты. Больных с обострением хронических форм ВГВ (С,D), носители HBsAg и анти-HCV изолируют по клиническим показаниям.

Производится после клинического выздоровления и нормализации или стойкой тенденции к уменьшению уровня билирубина и других биохимических показателей крови.

1.8 Порядок допуска в организованные коллективы и на работу.

Не ранее чем через 1 месяц при удовлетворительных клинико-биохимических показателях крови. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, работы в ночную смену, от командировок, дети – от спортивно-оздоровительных мероприятий сроком на 6-12 мес в зависимости от самочувствия. Детям в течение 6 мес противопоказаны прививки, взрослым – прием алкоголя, проведение плановых операций. Показано соблюдение диеты.

1.9 Диспансерное наблюдение.

На каждого переболевшего острой или хронической формой ВГВ, или носителя заполняется карта диспансерного наблюдения (ф.030/у) и маркируется: парентеральные гепатиты – красный треугольник, хронические гепатиты, носители HBsAg и анти-HCV – красный квадрат. При остром вирусном гепатите с рок диспансеризации – 12 мес после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение в объеме клинического осмотра, биохимического исследования крови (билирубин, активность АлАТ, HbsAg) проводится через 1 мес лечащим врачом, если отклонений не обнаружено, далее наблюдение провлдится каждые 3 мес консультативно-диспансерном кабинете стационара или в КИЗе. При наличии отклонений в периоде реконвалесценции больного продолжает осматривать 1 раз в мес лечащий врач. При сохранении биохимических изменений в крови срок диспансеризации продляется до нормализации показателей. При хроническом гепатите осуществляется наблюдение не реже 2 раз в год в КИЗе по месту жительства в течение всей жизни. При клинико-ферментативном обострении проводят госпитализацию и лечение. После выписки диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 мес, а если присоединился цирроз печени, то ежемесячно. Носители. При первичном обнаружении носительства HBsAg и анти-HCV проводят углубленное клинико — лабораторное обследование. Дальнейшее наблюдение через 3,6,12 мес и далее 2 раза в год. При повторном обнаружении носительства в эти сроки и наличии минимальных клинико-лабораторных изменений ставят диагноз «хронический гепатит» и госпитализируют для лечения. Далее – см. диспансеризацию при хроническом гепатите. Снятие с учет при 3-х кратном отрицательном результате обнаружения HbsAg, выполненном через 3 месяца Носителей анти-HCV снимают с учета при отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1 года.

2.Мероприятия, направленные на механизм передачи

2.1 Текущая дезинфекция

Проводится по месту жительства до госпитализации больного. Обеззараживаются те предметы, которые могут быть контаминированы кровью больного или носителя. Больному выделяют строго индивидуальные предметы личной гигиены, постельные принадлежности. Они должны храниться и стираться отдельно от вещей других членов семьи. Члены семьи должны знать и строго соблюдать правила личной профилактики, пользоваться индивидуальным предметами личной гигиены, механическими контрацептивами. В стационаре проводят ежедневную текущую дезинфекцию выделений больного, посуды, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больным.

2.2 Заключительная дезинфекция

Диспансеризация больных с патологией желудочно-кишечного тракта: Методические указания. страница 12

К 74.3 Первичный билиарный цирроз печени — хронический холестатическое, гранулематозно-деструктивное воспаление междольковых и септальных желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, способное прогрессировать до цирроза печени или быть ассоциированным с ним.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, что приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной недостаточности.

К 83.0 Болезнь Вильсона — редкое наследственное заболевание, аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением обмена меди и с избыточным ее отложением в органАХ, с поражением печени и ЦНС.

Цирроз печени – необратимый диффузный процесс, характеризующийся фиброзом, перестройкой печени с образованием узлов-регенератов и внутрипеченочных сосудистых анастомозов, вовлечением желчных протоков.

Цирроз печени – финальная стадия хронического гепатита или самостоятельное заболевание.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНОГО

1.Соблюдение рекомендаций по образу жизни и питанию.

2.Выполнение лечебных рекомендаций.

3.Своевременное информирование врача об изменении в своем состоянии, нарушении диеты и образа жизни.

4.Своевременное информирование врача о проводимом самолечении.

ЦЕЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ

И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ

Главная цель – предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

1. Проведение этиотропной терапии.

2. Патогенетической терапии.

3. Поддержание стабильной ремиссии.

4. Симптоматическая терапия.

5. Профилактика осложнений.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1 этап. Детальное обследование и верификация диагноза при взятии на диспансерное наблюдение

§ Клиническое обследование больного

§ Клинический анализ крови (включая определение тромбоцитов, ретикулоцитов)

§ Общий анализ мочи

§ Общий анализ кала

§ Анти-ВИЧ, реакция Вассермана ( в соответствии с приказом № от. при информированном согласии пациента)

§ Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин и прямой, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза, ГГТП, протромбиновый индекс, протромбиновое время, сывороточное железо, мочевина

§ HbsAg, антитела к HCV инфекции

§ УЗИ брюшной полости

§ Ферритин, ЖССС, коэффициент насыщения трансферрина

§ Церулоплазмин, медь сыворотки и в моче

§ Количественное определение меди в суточной моче

§ HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBс Ig M, anti-Hbe, HbeAg, HBV DNA, anti-HCV, anti-HDV, HCV RNA.

§ Выявление иммуноглобулинов, ЦИК.

§ Определение антимитохондриальных антител (АМА), количественное определение антимитохондриальных антител (АМА – М2) (при холестазе, лекарственном гепатите, аутоиммунном гепатите)

§ антинуклеарных антител (АНА), антител к микросомам печени и почек (анти-ЛПМ-1) (лекарственном, аутоиммунном гепатите)

§ Альфа-фетопротеин (при циррозе)

§ Тестостерон, ТТГ, фруктозамин, гликозилированный гемоглобин (при необходимости)

§ Рентгенография органов грудной клетки

§ Денситометрия позвоночника (при необходимости и при холестазе)

§ КТ брюшной полости (при необходимости)

§ Фиброгастродуоденоскопия (при необходимости)

§ Ректороманоскопия / колоноскопи (при необходимости)

§ Консультация ревматолога (при необходимости)

§ Консультация генетика (болезни накопления)

§ Консультация невролога (болезнь Вильсона)

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический активный гепатит — длительное воспалительное заболевание печени с большой наклонностью переходить в цирроз. Гистологическая особенность — выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены — мостовидные, мультилобулярные некрозы, кол- лагенобразование и фиброз с активным образованием септ.
Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз.
В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона — Коновалова, я^-анти-
трипсиновая недостаточность. К идиопатическому хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты.
Мы рассматриваем раздельно два варианта хронического активного гепатита — хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными проявлениями).
Хронический активный гепатит при лекарственных, алкогольных поражениях и метаболических нарушениях изложен в соответствующих разделах.
Хронический активный вирусный гепатит
Хронический активный гепатит (ХАГ) — это хроническое забо-левание печени, обусловленное воздействием трех типов гепато- тропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хро-нический гепатит типа А (дельта) и хронический гепатит типа С.
В большинстве случаев при морфологическом исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже — хроническая гидро- пическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.
Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по всей паренхиме или образующие островки — регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше). В отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постси- нусоидальную гипертензию.
Изменения в портальных трактах и пери портальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, скле- розированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 20). В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток.
Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в отдельных участках зведчатые ретику- лоэндотелиоциты образуют небольшие скопления — пролифераты.
Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена.
Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризу-ются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатый некроз». В от-дельных участках между балками появляются толстые фуксино- фильные коллагеновые волокна и очажки склероза.
В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток.

Рис. 20. Хронический активный гепатит вирусной (НВ

Источник: www.dolgojiteli.ru

Диспансерное наблюдение

Целью диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острый гепатит, является своевременное распознавание и предотвращение развития хронического гепатита и других неблагоприятных исходов.

Диспансеризация осуществляется врачом кабинета последующих наблюдений при гепатологических центрах или врачом инфекционистом поликлиники (при его отсутствии – участковым педиатром).

После ВГВ, ВГD, ВГС и ВГG реконвалесценты наблюдаются 12 месяцев (через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев).

Дети подлежат клиническому осмотру с исследованием крови на билирубин и трансаминазы; белок и белковые фракции; протромбин, щелочную фосфатазу; определяется маркерный спектр. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев. При отсутствии клинико–биохимических отклонений в течении 12 месяцев и отрицательном обследовании на маркеры ВГВ дети, перенесшие ОГВ снимаются с учета. В течении 12 месяцев необходимо соблюдение пищевого и физического режима, освобождение от профилактических прививок.

При выявлении остаточных явлений наблюдение и лечение может осуществляться в стационаре или амбулаторных условиях в соответствии с состоянием ребенка. Рецидивы вирусного гепатита подлежат госпитализации.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ.

Хронический гепатит В

Длительно текущее (более 6 мес.) некро-воспалительное заболевание печени, обусловленное персистенцией (вследствие несостоятельности иммунной системы) вируса гепатита В, в основе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники печени, а в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Заболевание отличаются клиническим полиморфизмом, особенностями течения и исходами (от латентных форм без клинических проявлений до высоко активных – агрессивных, особенно у подростков, – форм, вплоть до развития цирроза печени и, в отдельных случаях, первичной гепатоцеллюлярной карциномы в отдаленных исходах – спустя 30-40 лет и более).

Характерными признаками хронического гепатита у детей являются: увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени; системные признаки хронической интоксикации (слабость, астения, недомогание), диспептические (снижение и избирательность аппетита, периодически возникающая тошнота, иногда рвота), внепеченочные проявления, ассоциированные с коагулопатией (экхимозы, носовые кровотечения) и нарушением биотрансформации гормонов (капиллярит щек, единичные телеангиэктазии, пальмарная и плантарная эритема), часто увеличение селезенки, повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов, диспротеинемия, в ряде случаев – гипербилирубинемия. Заболевание приводит к формированию хронической печеночной недостаточности, сопровождающейся ограничением жизнедеятельности ребенка, длительным нарушением всех функций печени, желудочно-кишечного тракта и др. органов и систем, снижению качества жизни и требует проведения медико-социальной экспертизы с определением инвалидности.

Рис. Хронический гепатит. Сосудистая звездочка.

Рис. Хронический гепатит. Пальмарная эритема.

У детей хронический гепатит В развивается как первично хронический процесс, что наблюдается как при вертикальном, особенно перинатальном, так и при горизонтальном инфицировании.

Клиническая классификация хронических вирусных гепатитов у детей (акад.В.Ф.Учайкин) основана на международной классификации хронических гепатитов и учитывает:

1) Этиологию хронического гепатита.

2) Степень активности хронического гепатита – на основе глубины некро-воспалительного процесса в печени (устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени по шкале Knodell), которая оценивается по степени выраженности синдрома цитолиза – по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы – минимальная, 2-5 норм – низкая, от 5-10 норм – умеренная, выше 10 норм – выраженная);

3) Стадию хронического гепатита – по результатам гистологического исследования ткани печени или, ориентировочно, на основе УЗИ, а также фиброэластометрии.

Источник: megaobuchalka.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ