Клинические проявления хронических гепатитов цирроза печени

Симптомы болезни печени

Распространенных нозологических разновидностей печеночных болезней, часто встречающихся в клинической практике, около десяти.

По морфологическим особенностям рационально выделять признаки алкогольного, воспалительного, токсического, фиброзного, цирротического поражения печеночной ткани.

Характер нозологии определяет виды болей печени у человека, что помогает на раннем этапе заподозрить повреждение, начать своевременное лечение.

Симптомы острого и хронического алкогольного поражения печени

Основная функция печени – разрушение токсических веществ, попадающих извне или образующихся в организме. При злоупотреблении алкоголем в крови накапливаются метаболиты спирта, уксусная кислота, ацетальдегид, являющиеся результатом переработки этилового спирта печеночными клетками (гепатоцитами). Скопление этих веществ является источником определенных клинических симптомов:

  • Заторможенность;
  • Головные боли;
  • Потеря рефлекторной активности;
  • Раздражительность;
  • Снижение мышечного тонуса;
  • Энцефалопатия.

Проявления обусловлены отечностью головного мозга.

После возникновения алкогольной энцефалопатии с помощью лабораторных и клинико — инструментальных методов у человека диагностируется токсический гепатит, протекающий по острому или хроническому типу.

При активной клинике наблюдается тяжесть в правом подреберье из-за увеличения размеров печени. Нарушение выработки желчных кислот обуславливает болевой синдром под ребрами справа. Выраженный блок выделения желчи приводит к желтухе, при которой кожа и глазные склеры становятся желтушными.

Хронические симптомы заболевания печени возникают постепенно:

  • Постоянная слабость, усталость, суставные боли – проявления увеличения количества токсинов в крови;
  • Боли в животе, запоры и понос появляются при диспепсическом синдроме, связанном с нарушением выделения желчи в кишечник.

Хронический воспалительный процесс в печени при длительной активности приводит к появлению участков деструкции паренхимы, на месте которых разрастается нефункциональная фиброзная ткань. У большого числа алкоголиков с хроническим гепатитом цирроз развивается постепенно. Процесс разрастания соединительной ткани на месте поврежденной паренхимы гепатологи разделяют на 2 фазы – «малых и больших печеночных признаков».

Первая форма встречается у 75% пациентов. Сопровождается распространением на коже телеангиэктазий, эритемы, увеличением молочных желез. На УЗИ диагностируется увеличение размеров печени с болезненным острым краем. Возникновение цирроза нельзя допускать, так как лечение нозологии только симптоматическое. Развитие печеночной недостаточности приводит к постепенному отравлению головного мозга и внутренних органов.

Признаки печеночной декомпенсации у хронического алкоголика:

  • Покраснение лица (розацеа) является следствием расширения периферических сосудов при раздражении рецепторов капиллярных стенок метаболитами алкоголя. Состояние не отражает степени печеночных нарушений, но является специфичным для хронического алкоголизма;
  • Аллергия в виде крапивницы – при печеночной недостаточности из-за накопления в крови токсических продуктов.

Отметим, что заболевания печени у женщин, употребляющих этиловый спирт, протекают острее. Низкая генетическая толерантность к спирту у представительниц прекрасного пола быстрее приводит к циррозу и печеночной недостаточности.

Первые признаки больной печени

Предотвратить опасные осложнения позволяет обнаружение первых признаков разрушения гепатоцитов и квалифицированная терапия. Этиологическое лечение провести удается не всегда, так как человечество не научилось бороться с вирусами, а гибель паренхимы с зарастанием деструктивных очагов нефункциональными волокнами соединительной ткани – это необратимое состояние. Если удается устранить причину болезни на начальной стадии, предотвращается летальный исход, так как гепатоциты обладают высокой способностью к самовосстановлению.

Первые признаки больной печени у женщин и мужчин:

  1. Быстрая смена характеристик кожи – проявление выведения токсинов через кожные поры, когда гепатоциты не справляются. Диагностика проводится, когда кожа была влажной, а стала сухой, или наоборот;
  2. Образование липом – признак выработки печеночными клетками «плохого» холестерина. Жировики могут появляться на латентной стадии патологии, когда не выявляется воспаление, фиброз или цирроз. Локализуются подкожно или внутри организма, выявляются на УЗИ;
  3. Ломкость ногтей, выпадение волос наблюдается при недостатке витаминов группы-антиоксидантов, вырабатываемых печеночными клетками (A, Е, D);
  4. Расширение сосудов, появление «звездочек» на животе – тревожный сигнал интоксикации или нарушения свертываемости крови;
  5. Важные симптомы при болезни печени у женщин – расстройства менструального цикла, сопровождающиеся нерегулярностью, избыточными кровотечениями или отсутствием менархе;
  6. Постоянные жалобы на холодные конечности с периодическими мышечными судорогами.

Диагностику состояния нужно проводить при появлении любого из описанных признаков.

Как проявляется фиброз печени

Фиброз – это рубцовые изменения, которые не прогрессируют. Возникает в любом органе на месте разрушенной ткани. Опасности для здоровья не представляет, так как не является прогрессирующим состоянием. Фиброзные волокна заполняют дефекты органа, формирующиеся при абсцессах (ограниченная полость с гнойным содержимым), гемангиомах. Фиброз не прогрессирует. При нем проблемы с печенью симптомы, которых характеризуются единичными проявлениями на коже, слизистых оболочках, могут не замечаться человеком.

Только квалифицированный гепатолог сможет выявить данную нозологию. Этиологическое лечение фибротизации печеночной паренхимы не проводится. При необходимости назначаются симптоматические препараты.

Клинические проявления печеночного цирроза

В отличие от фиброза цирротическое разрастание – это прогрессирующее состояние. Соединительнотканные волокна образуются на месте печеночных дефектов. Длительность жизни напрямую зависит от степени активности цирроза. Чем активнее нозология, тем ближе смертельный исход. Если цирроз развивается медленно (на протяжении нескольких лет), утраченную функциональность берут на себя здоровые гепатоциты, обладающие высокой склонностью к самовосстановлению.

Какие симптомы поражения печени предполагают печеночную недостаточность в стадии декомпенсации:

  • Разные оттенки желтизны по всему телу – от желто-красного до желто-бледного. Для дифференциации опасности патологии при желтухе специалисты используют понятие «субиктеричность», когда поражаются только склеры. При переходе процесса на другие кожные покровы, уровень билирубина более 34 мкмоль/л. Желтуха при циррозе локализуется преимущественно на нижних конечностях, возле пупка;
  • Кожный зуд – одно из специфических проявлений цирроза с желтушностью. Выраженность симптоматики определяет степень компенсации печеночной недостаточности.

Одновременно с циррозом определяется ряд осложнений со стороны других органов – расширение селезеночной и воротной вен, увеличение портального давления, скопление жидкости внутри живота, увеличение аммиака внутри крови, различные электролитные нарушения.

Описанный комплекс нарушений приводит к коматозному состоянию, энцефалопатии. При появлении осложнений требуется терапия в условиях стационара. Выраженная интоксикация нередко сопровождается почечной недостаточностью, поэтому пациенту может потребоваться очистка путем гемодиализа (пропускание крови через систему фильтров).

Признаки вирусного воспаления печени

На ранних стадиях воспаления у большинства людей не возникают клинические симптомы из-за высокой регенераторной активности клеток. Существует определенный перечень признаков раннего выявления вирусного гепатита:

  • Тяжесть в голове и нежелание утром подниматься с постели;
  • Горький привкус во рту после еды;
  • Кожный зуд и сухость слизистой оболочки полости рта;
  • Образование сосудистых «звездочек»;
  • Единичные расширения артерий кожи;
  • Неприятные ощущения после пищеварения;
  • Потемнение мочи, обесцвечивание кала – если есть камни в печени, желчном пузыре;
  • Тяжесть и дискомфорт под ребрами справа;
  • Отеки живота и нижних конечностей.

Любой печеночный симптом вирусного гепатита должен быть основанием для тщательного изучения состояния человека. Интенсивный кожный зуд приводит к сильным расчесам (экскориации), которые могут быть довольно глубокими. Особенность кожных проявлений при воспалении – отсутствие везикул и папул.

Сосудистые гемангиомы (аномальное скопление клубочков сосудов) имеют специфичный вид. Гепатологи называют их «паукообразными». Проявление свидетельствует о неблагоприятном течении патологии. Локализация «паучков» — грудная клетка, плечи, лобные отделы черепа. Звездчатая гемангиома имеет размеры около 2 мм, вишневый оттенок.

При нажатии на образование предметным стеклом или ручкой наблюдается центральная пульсация образования. Появление «паукообразных» образований специалисты связывают с дисбалансом некоторых гормонов и медиаторов, возникающих при повреждении гепатоцитов.

Дифференцировать сосудистые «звездочки» нужно от невусов, телеангиэктазии, ангиокератомы.

Повреждение сосудов при циррозе может проявляться в виде ливедо – сетчатое, кольцевидное или древовидное расширение сосудистой сети.

При сильном поражении возникают многочисленные геморрагии. Большинство пациентов жалуется на носовые кровоизлияния. Когда в желчном пузыре камень, активность поражения печени значительно увеличивается. На этом фоне нередко возникают ксантелазмы и ксантомы – избыточное накопление липидов внутри тканей. Образования возникают вследствие нарушения жирового обмена, избыточного отложения холестерина. Если нарушается соотношение между «полезными» и «вредными» жирами, формируются плоские липидные пятна (ксантомы).

Крупные узлы (до 8 мм диаметром) находятся по всему телу, больше на ягодицах, разгибательных частях коленных и локтевых суставов.

Отдельным видом являются сухожильные и туберозные ксантомы, которые не имеют связь с цирротическим поражением печеночной паренхимы, но по внешнему виду напоминают липидные отложения при циррозе.

Диагностика запущенного печеночного повреждения не представляет сложностей, но основная задача – выявление патологии на раннем этапе. Внимательно изучите признаки печеночного поражения, чтобы своевременно обратиться к врачу.

Источник: vnormu.ru

Хронические гепатиты и циррозы печени (стр. 1 из 3)

КОСТРОМСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БАЗОВОЕ УЧИЛИЩЕ

ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ СО СРЕДНИМ

МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ

На тему: Бронхоэктатическая болезнь.

цикл: «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ» УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

Ф.И.О. Лазутина Ангелина Витальевна

МЕСТО РАБОТЫ : ОБЛАСТНОЙ КАРДИОДИСПАНСЕР

Дата обучения 26.01-02.04.2004 г.

1. Анатомия строения печени и желчевыводящих путей 2

2. Хронические гепатиты 2

4. Уход за больными 6

Печень, по выражению И.П. Павлова, является «главной лабораторией организма». Это один из самых крупных органов человеческого организма. Печень взрослого человека весит 1300-1800 гр. Располагается она в правом подреберье и частично заходит в левое. Печень делится на 2 основные доли: правую (большую) и левую (малую). Между этими долями расположен желчный пузырь. Поверхность печени выпуклая, она соприкасается с диафрагмой и с передней брюшной стенкой. Задняя нижняя часть печени – вогнутые и прилегают к правой почке, надпочечнику и кишкам. Верхний край печени проецирует на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижний – на середине XI грудного позвонка. Печень определяется под дугой правого подреберья.

Ткань печени состоит из печеночных клеток – гепатоцитов, окруженных мембранами из фосфолипидов, последние образуют печеночные балки, которые соединяются в дольки, дольки же разделены между собой соединительными перегородками.

Между гепатоцитами проходят желчные пути. Соединившись вместе, желчные путиобразуют печеночный проток. При слиянии печеночного и выводного протока желчного пузыря образуется общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку рядом с протоком поджелудочной железы. Внутридольковые капилляры, кроме эндотелия, выстланы так называемыми купферовскими клетками, которые поглощают различные микроорганизмы и токсины.

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену. Воротная вена собирает кровь, которая оттекает от органов пищеварения (желудка, кишечника) и насыщает питательными веществами. Здесь печень работает как своеобразный фильтр. Воротная вена образует много мелких вен между дольками печени и сетью капилляров печеночных вен, расположенных внутри дольки. Здесь печеночные и венозные капилляры выливаются в нижнюю полую вену. Таким образом, прошедшая через печень кровь снова возвращается в общий кровоток, а желчь по желчному протоку отводится в пищеварительный тракт.

Это заболевание печени восполительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени, протекающей длительно (более 6 месяцев). Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.

Этиология . Наибольшее значение имеют вирус инфекционного или сывороточного гепатита, токсическое и токсико-аллергическое поражение при промышленных, бытовых, лекарственных хронических интоксикациях (алкоголем, соединениями свинца, атофаном и др.). Хронический холестатический гепатит может быть обусловлен длительным подпеченочным холестазом (в следствие закупорки камнем) в сочетании с обычно присоединяющимся воспалительным процессом желчных протоках и ходах; холангиолитический гепатит – преимущественно-токсическимили токсико-алергическим поражением холангиол. Помимо хронических гепатитов представляющих собой самостоятельное заболевание встречаются также гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций, различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительных тканей и т.д. Наконец, во многих случаях этиология хранического гепатита остается невыясненной.

Патогенез . Непосредственное действие повреждающего начала на печеночную паренхиму, либо возникающие в ответ на любое первичное поражение печени (вирусом, токсинами и т.д.). Иммунологические нарушения с аутосенсибилизацией организма, ведущей к цитолизу пораженных и интактных гепатоцитов. Дополнительное значение имеют нарушения микроциркуляции печени и внутрипеченочный холестаз.

При хронических гепатитах характерны увеличение печени, боли или чувство тяжести, полнота в области правого подреберья, разнообразные диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный зуд, субфебрильная температура. Увеличение селезенки незначительно. Боли в области печени тупые, постоянные, отмечаются во многих случаях. Больные жалуются на снижение аппетита, отрыжку, тошноту, плохую переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, гипертидроз, снижение трудоспособности.

Выделяют малоактивный (доброкачественный, персистирующий) и активный (агрессивный, прогрессиующий, рецидивирующий) гепатит. Малоактивный гепатит протекает бессиптомно или с незначительными симптомами и изменениями лабораторных показателей. Обострения процесса нехарактерны. Хронически активный гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические заболевания (полиартролгия, кожные высыпания, гломерулонефрит). Характерны частые рецидивы, болезни, наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление), ведущие к развитию цирроза печени.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, клинической картины и результатов биохимических исследований.

При биохимических исследованиях часто определяются повышение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа и гамма фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб ( реакция Токато-Ара, сулемовая и т.д.) В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансферас, при затруднении оттока желчи – щелочные фосфотазы. Приблизительно у 50% больных находят незначительную гипербилирубиномию, преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного билирубина. Нарушается поглотительно-экскриторная функция печени, что выявляется пробой сбромсульфалеинов ( удлиняется период его полувыведения из крови печенью. При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная и стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворотке крови повышенно содержание щелочной фосфотазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.

Уточненная диагностика хронического гепатита возможна при пункционной биопсии печени.

Лечение. Больные храническим персистирующим и агрессивным гепатитом должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жаренной пищи рекомендуется творог (ежедневно 100-150 гр.) неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и т.д.). При токсических и токсикоаллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта соответствующим токсическим веществом, при алкогольных гепатитах необходимо прекратить употребление алкоголя, в необходимых случаях показ на лечение от алкоголизма.

При обострении гепатита показаны госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным поступлением в организм белков и витаминов. Назначают витамины В1, В2, В6, В12, никотиновую, фолиевую, и аскорбиновую кислоты, с целью улучшения анаболических процессов в печени – анаболические стероиды (метан дростенолон внутрь по 15-20 мг. в сутки с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20-50 мг. в неделю внутримышечно). В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммуннокомпетентной системы, показанных в небольших дозах кортикостероиды (20-40 мг. преднизолона в сутки) или (и) иммунодеприссанты (азатиоприн, 6-меркалтонурин, хингамин) так же в небольших дозах но длительно проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепад, сиренар), но следует помнить, что введение печеночных гидролизатов может усилить аутоллергические процессы и способствовать еще большему обострению гепатита при хроническом холистатическом гепатите необходимо выявить и устранить причину холестаза; только в этом случае можно ожидать успеха от лечебных мероприятий.

Больные хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, исключение работ, связанных с частыми командировками и по характеру производственного процесса не позволяющие соблюдать режимы питания). Больных агрессивным гепатитом с быстрым прогрессированием процесса переводят на инвалидность III, а в отдельных случаях – II группы. Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатита, в борьбе с алкоголизмом, исключению возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.

Это хроническое прогрессирующее заболевание печени характеризующееся значительными нарушениями ее дольчатой структуры, гиперплазией, ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, нарушениями функций печени. Встречаются нередко, чаще у мужчин, преимущественно среднего и пожилого возраста.

Этиология. Причинами цирроза могут быть перенесенный инфекционный или сывороточный гепатит; недостаточность питания (особенно белков, витаминов) и нарушение обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе); хронический алкоголизм; длительное сдавление или закупорка желчных протоков; токсические или токсикоаллергические гепатиты; конституциональносемейные предрасположения; хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); изредка – паразитарные инвазии (описторхоз, клопорхоз и фасциолёз и др.).

Источник: mirznanii.com

Диагноз

Хронические диффузные заболевания печени ставят перед врачом следующие основные диагностические задачи: 1) своевременное распознавание хронического гепатита и цирроза печени; 2) оценка основных характеристик заболевания: а) активности патологического процесса, б) стадии заболевания, в) степени нарушения функций паренхимы печени, г) характера нарушения портального кровотока и степени компенсации портального блока.

Сформировавшийся цирроз печени с выраженными клиническими проявлениями обычно не вызывает диагностических затруднений. Распознавание же хронического гепатита и клинически латентно развивающегося цирроза печени, особенно в инактивной фазе, далеко не так легко. Самыми частыми ранними проявлениями указанных заболеваний являются боли в правом подреберье, слабость, гепатомегалия и иногда желтуха. Наличие этого симптомокомплекса, особенно у лиц, перенесших болезнь Боткина, должно побуждать врача к комплексному клинико-биохимическому (с применением набора функциональных печеночных тестов) обследованию больного. В ряде же случаев уточнить диагноз возможно лишь при помощи прижизненного морфологического исследования печени.

Для оценки активности патологического процесса известное значение могут иметь изменения в самочувствии больного и нарушения функциональных печеночных проб. Наиболее значимы в этом отношении повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, 5-го изоэнзима ЛДГ и органоспецифических для печени ферментов, снижение активности холинэстеразы, изменения простых и сложных белков. Перечисленные показатели не всегда отражают наличие активного патологического процесса в печени. Наиболее достоверное суждение может быть составлено по гистологическим, гистохимическим изменениям в биоптате печени.

Полноценное суждение о стадии заболевания может быть составлено только на основании комплексного исследования, включающего использование клинических и биохимических методов в сочетании с лапароскопией и прижизненным гистологическим исследованием печени. Критерии для суждения о стадии заболевания изложены в разделе «Классификация» и при обсуждении отдельных форм цирроза печени. Частным вопросом определения стадии заболевания является дифференцирование хронического гепатита и цирроза печени. Поздние стадии цирроза печени возможно отличить от хронического гепатита по клиническим признакам. Разграничение же пограничных состояний единого патологического процесса может быть произведено только на основании прижизненного морфологического исследования печени. Лапароскопическим признаком перехода хронического гепатита в цирроз печени служит описанная Kalk (1954) картина «пестрой узловатой печени». Последняя микроскопически характеризуется дезорганизацией строения печеночной дольки полосами соединительной ткани. Однако и морфологическое исследование не позволяет точно установить момент начала формирования цирроза печени, поскольку указанный процесс совершается постепенно и морфологическая перестройка ткани неоднородна в различных частях печени. Это делает необоснованным стремление во что бы то ни стало отграничить прецирротическую стадию хронического гепатита от начальной стадии цирроза печени. X. X. Мансуров (1965) считает, что наиболее точно дифференцировать хронический гепатит от цирроза печени позволяет полярографический анализ белков сыворотки. Для циррозов характерна пологая каталитическая волна подпрограммы, чего не наблюдается у больных хроническим гепатитом.

Степень функциональных нарушений не всегда соответствует степени и распространенности морфологических изменений в печени. Кроме того, у больных циррозом печени нарушение показателей некоторых биохимических проб может быть обусловлено не изменениями в гепатоцитах, а наличием венозных коллатералей, по которым кровь воротной вены попадает в общий кровоток, минуя паренхиму печени.

Критерии для выяснения состояний портального кровотока изложены в разделе «Портальная гипертензия».

В дифференциальном диагнозе нужно помнить о необходимости отграничения хронического гепатита и цирроза печени от других заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией (жировой и прочих дистрофий печени, гранулематозов печени, доброкачественного фиброза печени, кист и эхинококка печени и пр.). Достоверное различие хронического гепатита и дистрофий печени возможно лишь при помощи биопсии печени с гистохимическим ее исследованием.

Гепатомегалия при доброкачественном фиброзе отличается отсутствием каких-либо биохимических признаков активного процесса при длительном наблюдении. Однако и здесь достоверные данные могут быть получены только с помощью биопсии печени, произведенной под лапароскопическим контролем. Дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом (циррозом печени) и гранулематозами печени может быть установлен на основании анамнеза, имеющихся внепеченочных проявлений сифилиса, бруцеллеза, туберкулеза, саркоидоза, положительных данных серологических и биологических проб, соответствующих этим заболеваниям. Даже при значительных и длительных гепатомегалиях, вызванных гранулематозами, не обнаруживается обычно изменений функциональных проб. Наибольшее же дифференциально-диагностическое значение и в этих случаях имеет биопсия печени. Иногда по клиническим признакам трудно отдифференцировать очаговые изменения в печени (кисты, эхинококк, опухоли, гемангиомы и пр.) от хронического гепатита и цирроза печени. В этих случаях правильному распознаванию болезни могут помочь рентгенодиагностика, применение лапароскопии и метода радиоизотопного скеннирования, а также оперативная ревизия.

Морфологический тип цирроза печени может быть с наибольшей точностью установлен при сопоставлении результатов лапароскопии и биопсии печени. Отсюда, однако, не следует, что распознавание морфологического типа цирроза становится невозможным без использования указанных методов. Своеобразие некоторых клинических проявлений делает реальной попытку определить тип цирроза на основании клинической картины заболевания. По нашим данным, представление о типе цирроза печени, составленное на основании клинических признаков, не совпадает с результатами морфологического исследования в 20% случаев. Основные клинические признаки различных типов цирроза печени приведены в таблице 10.

Источник: www.medical-enc.ru

Тема: Гепатиты и циррозы печени.

Учебное время: — 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, клиническую картину, диагностику и лечение хронических гепатитов и циррозов печени; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких; быть ознакомленнымс принципами лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Вопросы для теоретической подготовки:

Определение и этиология хронических гепатитов и циррозов печени. Клинические симптомы хронического гепатита, цирроза печени. Отличие клиники цирроза печени от хронического гепатита. Данные лабораторных исследований. План лечения хронических гепатитов и циррозов печени. Принципы медикаментозной терапии.

Содержание.

Хронические гепатитыполиэтиологические, диффузные, воспалительные заболевание печени, продолжающиеся без улучшения более 6 месяцев и еще не трансформировавшиеся в цирроз печени.

Циррозы печени– диффузные, прогрессирующие поражения печени, характеризующиеся разви­­­тием соединительной ткани с нарушением архитектоники печени и узловой трансформацией ее паренхимы,

Этиология хронических гепатитов и циррозов во многом сходна. В этиологии этих заболеваний играют роль следующие факторы:

— Около 70% хронических гепатитов и циррозов пе­­­чени вирусного происхождения. В хроническую форму чаще переходят острые гепатиты С (в 60-80% случаев) и В (примерно в 10% случаев). Острые вирусные гепатиты А и Е в хроническую форму практически не переходят.

— Алкоголь. В настоящее время изменения в печени, обусловленные алкоголем, трактуются как алкогольная болезнь печени.

— Гепатотоксические вещества – 4-х хлористый углерод, хлорофос, ДДТ и др.

— Лекарственные препараты — изониазид, цитостатики, препараты золота, сульфаниламиды и др.

— Обструкция внепеченочных желчных ходов при желчекаменной болезни, холангитах.

— Метаболические факторы, связаны с нарушением обмена веществ. Например, болезнь

Коновалова-Вильсона при нарушении обмена меди, гемосидероз или гемохроматоз —

при нарушении обмена железа.

— Аутоиммунный гепатит – антителозависимый процесс в печени неизвестной этиологии.

— Выделяют гепатиты и циррозы неустановленной этиологии (криптогенные).

— Длительный венозный застой в печени может привести к циррозу, например, при хронической сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари.

В 1974 г. предложена Мексиканская классификация. Согласно этой классификации выделяют хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит (неактивный, доброкачественный); циррозы печени разделяются на макронодулярный (крупноузловой) и микронодулярный (мелкоузловой).

В 1994 году принята Лос-Анджелесская классификация, которая предусматривает этиологию, стадию заболевания, степень активности и функциональное состояние органа.

В клинике хронических гепатитов и циррозов печени выделяют следующие общие симптомы: астено–вегетативный (общая слабость, быстрая утомляемость, плохое настроение, сонливость, нервозность); диспепсический (тошнота, непереносимость жирной пищи и др.); с-м т.н. ²малой печеночной недостаточности² (кровоточивость десен, носовые кровотечения, преходящая желтуха и др.); болевой с-м (тупая боль или тяжесть в правом подреберье).

Хронический гепатит с минимальной активностью

Хонический. гепатит с минимальной активностью (персистирующий) морфологически характеризуется воспалительной инфильтрацией портальных трактов, при этом сохранена целостность пограничной пластинки с отсутствием внутридольковых некрозов.

Течение хронического гепатита с минимальной активностью доброкачественное, не прогрессирует многие годы. Клинически эта форма гепатита характеризуется редкими обострениями. При обострении умеренно выражены астено-вегетативные (общая слабость, быстрая утомляемость) и диспептичекие симптомы (тошнота, горечь во рту), тупая боль или тяжесть в правом подреберье. При осмотре возможна субиктеричность склер. При пальпации и перкуссии печень несколько увеличена, обычной плотности. Функциональные пробы печени у больных хроническим гепатитом с минимальной активностью изменяются незначительно. У части больных имеет место невыраженное повышение общего билирубина, преимущественно за счет прямого, легкая диспротеинемия (незначительное снижение альбуминов и нерезкое повышение глобулинов), повышение АсТ и АлТ, не более трех норм. При лапароскопии: поверхность печени ровная, тускло-серого цвета.

В период ремиссии клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены, размеры печени могут оставаться увеличенными. Лабораторные данные без особенностей.

В диагностике, учитывая скудную клиническую картину существенную роль играет биопсия печени

Хронический гепатит c высокой активностью

Хронический гепатит с высокой активностью (активный) морфологически характеризуется распространением воспалительных инфильтратов портальных трактов на паренхиму печени с нарушением целостности пограничной пластинки и внутридольковыми некрозами.

При обострении — ухудшение общего состояния. Зачастую повышение t 0 тела до фебрильных цифр. Характерен астено-вегетативный синдром: резкая общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, похудание больного. Диспепсический синдром: постоянная тошнота, снижение аппетита, вздутие живота. Боль в области печени или эквивалент их – тяжесть в правом подреберье. Гепатомегалия наблюдается в 100% случаев, печень при пальпации повышенной плотности, но менее плотная чем при циррозах, болезненна, край гладкий, острый. Селезенка увеличивается у 30-50% случаев. Нередко встречается преходящая желтуха, носовые кровотечения. В период обострения наблюдаются такие внепеченочные проявления болезни, как боль в суставах, при этом припухлости и деформации суставов нет. Больные отмечают аменоррею, гинекомастию. Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, “печеночные ладони”) встречаются реже, чем при циррозе печени. При биохимическом исследовании сыворотки крови – выраженная билирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного билирубина, увеличивается активность трансаминаз, значительная диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением глобулинов, патологическое выпадение осадочных проб.

Аутоиммунный гепатитотличается тяжелым, быстропрогрессирующим течением. Болеют преимущественно девушки и женщины в возрасте до 30 лет. В клинической картине наряду с симптомами хронического гепатита с высокой активностью практически всегда лихорадка, арталгии. Хронический аутоиммунный гепатит представляет собой системное заболевание с поражением серозных оболочек и ряда внутренних органов: плевры, миокарда, микрососудов (васкулиты), кишечника (язвенный колит), клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит) и др., а также нередко наблюдаются эндокринные нарушения у молодых женщин: кушингоидное лицо, аменоррея, гирсутизм, стрии на животе.

Из дополнительных методов исследования следует отметить нарушение белкового обмена и особенно высокую гипергаммаглобулинемию, повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, значительное увеличение СОЭ, в крови нередко обнаруживаются Lе — клетки и антитела к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину.

Характерным для аутоиммунного гепатита является положительный эффект иммунодепрессивной терапии (преднизолоном, азатиопримом и др.).

При морфологическом исследовании биоптатов печени определяется потеря долькового строения с развитием узлов регенерации и выраженным некрозом гепатоцитов.

В клинической картине цирроза печени выделяют несколько синдромов. Плохое самочувствие, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, а также боль или тяжесть в правом подреберье наблюдаются у большинства больных. Кроме этого у части больных имеют место носовые кровотечения, лихорадка, кожный зуд. При осмотре желтушность кожных покровов, на лице и коже грудной клетки появляются “сосудистые звездочки” (телеангиэктазии), ладонная (пальматорная) эритема — покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара, у мужчин — гинекомастия в основе которых лежит избыток эстрогенов.

Увеличение селезенки характерный объективный признак цирроза печени. Печень вначале увеличена, затем может уменьшаться, что особенно характерно для алкогольного цирроза. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией. Синдром портальной гипертензии при циррозе постоянен, хотя степень его выраженности зависит от этиологии заболевания и характеризуется варикозным расширением вен в нижней трети пищевода, прямой кишке и/или на передней брюшной стенке (“голова медузы”), а также асцитом и спленомегалией.

Особенностью алкогольного цирроза является то, что первые проявления заболевания появляются позже, в клинической картине преобладают симптомы портальной гипертензии, морфологически это мелкоузловой цирроз печени.

Билиарным циррозом печени болеют преимущественно женщины в возрасте свыше 45 лет. Причиной является длительнопротекающий или часто повторяющийся холестаз на фоне ЖКБ, холангита. В клинике ведущими симптомами являются кожный зуд, желтуха, системный остеопороз при котором могут быть патологические переломы костей. В лабораторных показателях синдром холестаза: увеличение билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и увеличение холестерина.

В отличие от хронического гепатита с высокой активностью, показатели лабораторных исследований у больных циррозом печени более скудны. Отмечается повышение общего билирубина, преимущественно за счет связанного, диспротеинемия, повышаются показатели осадочных проб, снижается протромбин, увеличивается активность трансаминаз, уровень которых в терминальной стадии цирроза печени почти всегда снижается.

Основная цель лечения хронических диффузных заболеваний печени — остановить или хотябы замедлить прогрессирование заболевания и перерождение его в первичный рак печени.

1. Диета – стол №5.

2. Режим – физический покой на период обострения заболевания (постельный или п/постельный режим).

3. Этиотропная терапия при вирусной этиологии заболевания: противовирусные препараты (интрон А, лаферон и др.).

4. Иммуномодуляторы: тимоген, тимолин, левамизоль.

5. При аутоиммунной агрессии — иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин), глюкокортикоиды (преднизолон).

— экстракты из плодов расторопши пятнистой: легалон, карсил, силибор;

— эссенциальные фосфолипиды (эссенциале);

— гепатопротекторы из других групп (хофитол, гепатофальк, глутаргин и др.)

7. Витамины группы В, С, К, Е.

8. Дезинтоксикационная терапия – энтеродез, нео-гемодез, р-р 5% глюкозы в/в капельно.

9. Препараты улучшающие пищеварения:

а) ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, креон);

б) пробиотики (бифи-форм, линекс).

Профилактика хронических гепатитов и циррозов печени определяется этиологией. В настоящее время применяется вакцинопрофилактика гепатита В с иммуноустойчивостью на несколько лет.

План самостоятельной работы:

У курируемых больных собрать жалобы, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

Контрольные задания:

1. Назвать основные этиологические факторы хронических гепатитов и циррозов печени.

2. Охарактеризовать клиническую картину и данные лабораторных методов исследования при хронических гепатитах с минимальной и высокой активностью.

3. Описать клинику циррозов печени, а также особенность алкогольного и биллиарного цирроза. Лабораторные и инструментальные данные при циррозах печени.

4. Назвать отличительные признаки цирроза печени в сравнении с хроническим гепатитом, дать морфологическую характеристику цирроза печени.

5. Профилактика и лечение хронических гепатитов и циррозов печени.

Оснащение, средства наглядности:

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник — 5-е изд. — М.: Медицина, 2002.

2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. С.Д. Подымова. Болезни печени. Руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.

Источник: lektsia.com

Гепатиты и циррозы печени. ПВБ.

Учебное время: — 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, клиническую картину, диагностику и лечение хронических гепатитов и циррозов печени; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких; быть ознакомленным с принципами лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Вопросы для теоретической подготовки:

Определение и этиология хронических гепатитов и циррозов печени. Клинические симптомы хронического гепатита, цирроза печени. Отличие клиники цирроза печени от хронического гепатита. Данные лабораторных исследований. План лечения хронических гепатитов и циррозов печени. Принципы медикаментозной терапии.

Содержание.

Хронические гепатиты полиэтиологические, диффузные, воспалительные заболевание печени, продолжающиеся без улучшения более 6 месяцев и еще не трансформировавшиеся в цирроз печени.

Циррозы печени – диффузные, прогрессирующие поражения печени, характеризующиеся разви­­­тием соединительной ткани с нарушением архитектоники печени и узловой трансформацией ее паренхимы,

Этиология хронических гепатитов и циррозов во многом сходна. В этиологии этих заболеваний играют роль следующие факторы:

  • Около 70% хронических гепатитов и циррозов пе­­­чени вирусного происхождения. В хроническую форму чаще переходят острые гепатиты С (в 60-80% случаев) и В (примерно в 10% случаев). Острые вирусные гепатиты А и Е в хроническую форму практически не переходят.
  • Алкоголь. В настоящее время изменения в печени, обусловленные алкоголем, трактуются как алкогольная болезнь печени.
  • Гепатотоксические вещества – 4-х хлористый углерод, хлорофос, ДДТ и др.
  • Лекарственные препараты — изониазид, цитостатики, препараты золота, сульфаниламиды и др.
  • Обструкция внепеченочных желчных ходов при желчекаменной болезни, холангитах.

— Метаболические факторы, связаны с нарушением обмена веществ. Например, болезнь

Коновалова-Вильсона при нарушении обмена меди, гемосидероз или гемохроматоз —

при нарушении обмена железа.

  • Аутоиммунный гепатит – антителозависимый процесс в печени неизвестной этиологии.
  • Выделяют гепатиты и циррозы неустановленной этиологии (криптогенные).

— Длительный венозный застой в печени может привести к циррозу, например, при хронической сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари.

В 1974 г. предложена Мексиканская классификация. Согласно этой классификации выделяют хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит (неактивный, доброкачественный); циррозы печени разделяются на макронодулярный (крупноузловой) и микронодулярный (мелкоузловой).

В 1994 году принята Лос-Анджелесская классификация, которая предусматривает этиологию, стадию заболевания, степень активности и функциональное состояние органа.

В клинике хронических гепатитов и циррозов печени выделяют следующие общие симптомы: астено–вегетативный (общая слабость, быстрая утомляемость, плохое настроение, сонливость, нервозность); диспепсический (тошнота, непереносимость жирной пищи и др.); с-м т.н. ²малой печеночной недостаточности² (кровоточивость десен, носовые кровотечения, преходящая желтуха и др.); болевой с-м (тупая боль или тяжесть в правом подреберье).

Хронический гепатит с минимальной активностью

Хонический. гепатит с минимальной активностью (персистирующий) морфологически характеризуется воспалительной инфильтрацией портальных трактов, при этом сохранена целостность пограничной пластинки с отсутствием внутридольковых некрозов.

Течение хронического гепатита с минимальной активностью доброкачественное, не прогрессирует многие годы. Клинически эта форма гепатита характеризуется редкими обострениями. При обострении умеренно выражены астено-вегетативные (общая слабость, быстрая утомляемость) и диспептичекие симптомы (тошнота, горечь во рту), тупая боль или тяжесть в правом подреберье. При осмотре возможна субиктеричность склер. При пальпации и перкуссии печень несколько увеличена, обычной плотности. Функциональные пробы печени у больных хроническим гепатитом с минимальной активностью изменяются незначительно. У части больных имеет место невыраженное повышение общего билирубина, преимущественно за счет прямого, легкая диспротеинемия (незначительное снижение альбуминов и нерезкое повышение глобулинов), повышение АсТ и АлТ, не более трех норм. При лапароскопии: поверхность печени ровная, тускло-серого цвета.

В период ремиссии клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены, размеры печени могут оставаться увеличенными. Лабораторные данные без особенностей.

В диагностике, учитывая скудную клиническую картину существенную роль играет биопсия печени

Хронический гепатит c высокой активностью

Хронический гепатит с высокой активностью (активный) морфологически характеризуется распространением воспалительных инфильтратов портальных трактов на паренхиму печени с нарушением целостности пограничной пластинки и внутридольковыми некрозами.

При обострении — ухудшение общего состояния. Зачастую повышение t 0 тела до фебрильных цифр. Характерен астено-вегетативный синдром: резкая общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, похудание больного. Диспепсический синдром: постоянная тошнота, снижение аппетита, вздутие живота. Боль в области печени или эквивалент их – тяжесть в правом подреберье. Гепатомегалия наблюдается в 100% случаев, печень при пальпации повышенной плотности, но менее плотная чем при циррозах, болезненна, край гладкий, острый. Селезенка увеличивается у 30-50% случаев. Нередко встречается преходящая желтуха, носовые кровотечения. В период обострения наблюдаются такие внепеченочные проявления болезни, как боль в суставах, при этом припухлости и деформации суставов нет. Больные отмечают аменоррею, гинекомастию. Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, “печеночные ладони”) встречаются реже, чем при циррозе печени. При биохимическом исследовании сыворотки крови – выраженная билирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного билирубина, увеличивается активность трансаминаз, значительная диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением глобулинов, патологическое выпадение осадочных проб.

Аутоиммунный гепатит отличается тяжелым, быстропрогрессирующим течением. Болеют преимущественно девушки и женщины в возрасте до 30 лет. В клинической картине наряду с симптомами хронического гепатита с высокой активностью практически всегда лихорадка, арталгии. Хронический аутоиммунный гепатит представляет собой системное заболевание с поражением серозных оболочек и ряда внутренних органов: плевры, миокарда, микрососудов (васкулиты), кишечника (язвенный колит), клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит) и др., а также нередко наблюдаются эндокринные нарушения у молодых женщин: кушингоидное лицо, аменоррея, гирсутизм, стрии на животе.

Из дополнительных методов исследования следует отметить нарушение белкового обмена и особенно высокую гипергаммаглобулинемию, повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, значительное увеличение СОЭ, в крови нередко обнаруживаются Lе — клетки и антитела к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину.

Характерным для аутоиммунного гепатита является положительный эффект иммунодепрессивной терапии (преднизолоном, азатиопримом и др.).

При морфологическом исследовании биоптатов печени определяется потеря долькового строения с развитием узлов регенерации и выраженным некрозом гепатоцитов.

В клинической картине цирроза печени выделяют несколько синдромов. Плохое самочувствие, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, а также боль или тяжесть в правом подреберье наблюдаются у большинства больных. Кроме этого у части больных имеют место носовые кровотечения, лихорадка, кожный зуд. При осмотре желтушность кожных покровов, на лице и коже грудной клетки появляются “сосудистые звездочки” (телеангиэктазии), ладонная (пальматорная) эритема — покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара, у мужчин — гинекомастия в основе которых лежит избыток эстрогенов.

Увеличение селезенки характерный объективный признак цирроза печени. Печень вначале увеличена, затем может уменьшаться, что особенно характерно для алкогольного цирроза. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией. Синдром портальной гипертензии при циррозе постоянен, хотя степень его выраженности зависит от этиологии заболевания и характеризуется варикозным расширением вен в нижней трети пищевода, прямой кишке и/или на передней брюшной стенке (“голова медузы”), а также асцитом и спленомегалией.

Особенностью алкогольного цирроза является то, что первые проявления заболевания появляются позже, в клинической картине преобладают симптомы портальной гипертензии, морфологически это мелкоузловой цирроз печени.

Билиарным циррозом печени болеют преимущественно женщины в возрасте свыше 45 лет. Причиной является длительнопротекающий или часто повторяющийся холестаз на фоне ЖКБ, холангита. В клинике ведущими симптомами являются кожный зуд, желтуха, системный остеопороз при котором могут быть патологические переломы костей. В лабораторных показателях синдром холестаза: увеличение билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и увеличение холестерина.

В отличие от хронического гепатита с высокой активностью, показатели лабораторных исследований у больных циррозом печени более скудны. Отмечается повышение общего билирубина, преимущественно за счет связанного, диспротеинемия, повышаются показатели осадочных проб, снижается протромбин, увеличивается активность трансаминаз, уровень которых в терминальной стадии цирроза печени почти всегда снижается.

Основная цель лечения хронических диффузных заболеваний печени — остановить или хотябы замедлить прогрессирование заболевания и перерождение его в первичный рак печени.

  1. Диета – стол №5.
  2. Режим – физический покой на период обострения заболевания (постельный или п/постельный режим).
  3. Этиотропная терапия при вирусной этиологии заболевания: противовирусные препараты (интрон А, лаферон и др.).
  4. Иммуномодуляторы: тимоген, тимолин, левамизоль.
  5. При аутоиммунной агрессии — иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин), глюкокортикоиды (преднизолон).
  6. Гепатопротекторы

— экстракты из плодов расторопши пятнистой: легалон, карсил, силибор;

— эссенциальные фосфолипиды (эссенциале);

— гепатопротекторы из других групп (хофитол, гепатофальк, глутаргин и др.)

  1. Витамины группы В, С, К, Е.
  2. Дезинтоксикационная терапия – энтеродез, нео-гемодез, р-р 5% глюкозы в/в капельно.
  3. Препараты улучшающие пищеварения:

а) ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, креон);

б) пробиотики (бифи-форм, линекс).

Профилактика хронических гепатитов и циррозов печени определяется этиологией. В настоящее время применяется вакцинопрофилактика гепатита В с иммуноустойчивостью на несколько лет.

План самостоятельной работы:

У курируемых больных собрать жалобы, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

Контрольные задания:

  1. Назвать основные этиологические факторы хронических гепатитов и циррозов печени.
  2. Охарактеризовать клиническую картину и данные лабораторных методов исследования при хронических гепатитах с минимальной и высокой активностью.
  3. Описать клинику циррозов печени, а также особенность алкогольного и биллиарного цирроза. Лабораторные и инструментальные данные при циррозах печени.
  4. Назвать отличительные признаки цирроза печени в сравнении с хроническим гепатитом, дать морфологическую характеристику цирроза печени.
  5. Профилактика и лечение хронических гепатитов и циррозов печени.

Оснащение, средства наглядности:

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Основная

  1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник — 5-е изд. — М.: Медицина, 2002.
  2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.
  3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

  1. С.Д. Подымова. Болезни печени. Руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.

Источник: alexmed.info

Хронический гепатит

Хронический гепатит – воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Хронический гепатит

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Классификация хронического гепатита

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

  • минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
  • умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
  • выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита.

0 стадия – фиброз отсутствует

1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)

2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника

3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами

4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Причины и патогенез хронического гепатита

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени. Но специалисты выделяют некоторые особенности патогенеза в зависимости от этиологических факторов.

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Спровоцировать развитие патологии может нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, неправильный образ жизни, инфекционные заболевания, малярия, эндокардит, различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Симптомы хронического гепатита

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа. На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика хронического гепатита

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение хронического гепатита преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз хронического гепатита

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Источник: www.krasotaimedicina.ru