Основные принципы лечения гепатитов

Лечение гепатита

Общие принципы лечения вирусных гепатитов на примере лечения гепатита А

Основными задачами лечения гепатита А являются уменьшение интоксикации, снижение нагрузки на печень и предотвращение разрушения клеток печени. Наиболее трудным является лечение тяжелых форм заболевания с развившейся острой печеночной недостаточностью.

Правила ухода за больными

Все больные в остром периоде болезни должны соблюдать полупостельный или постельный режим — в зависимости от тяжести процесса. Постепенное увеличение физической нагрузки возможно после уменьшения желтухи. Необходимо неукоснительное соблюдение правил гигиены. При упорном зуде кожи производят регулярные протирания ее 1-3%-ным раствором уксуса (1:2), принимают горячий душ на ночь.

При уходе за больными необходим контроль за принятой и выделенной жидкостью, регулярностью стула. При задержке стула назначают слабительные средства растительного происхождения, магния сульфат (10—15 г) на ночь или делают очистительную клизму.

Питание при гепатите А

Диета во время заболевания должна быть щадящей. Допускаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пища, должна подаваться в теплом виде, небольшими порциями 4—5 раз в сутки. Полностью исключаются из рациона острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты.

Запрещаются свинина в любом виде, консервированные продукты и животные жиры. Для уменьшения явлений интоксикации увеличивается количество потребляемой жидкости до 1,5—2,0 л в сутки. Жидкость можно принимать в виде некрепкого чая, фруктовых и ягодных соков, отвара шиповника. Категорически запрещаются алкогольные напитки. При полном отсутствии аппетита и многократной рвоте кормление больного затруднено. Но голодание очень плохо воздействует на организм во время болезни. В этих случаях назначается внутривенное введение растворов глюкозы и специальных питательных смесей.

Медикаментозное лечение

При легком течении заболевания часто бывает достаточно соблюдать охранительный режим и диету. Кроме того, назначают комплекс витаминов в средних дозах. Дополнительно назначается рутин с аскорбиновой кислотой (аскорутин). В случаях, если желтуха не спадает в течение недели от начала заболевания, то применяют энтеросорбенты, которые связывают й выводят токсины из организма.

К ним относятся такие препараты, как АНКИР-Б, полифепан, билигнин, угольные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУ ГС. Энтеросорбенты назначают обычно на ночь. Их нельзя принимать вместе с другими лекарствами. При среднетяжелых формах гепатита дополнительно показаны ферменты, которые улучшают процесс пищеварения в желудке и кишечнике.

Эта группа препаратов представлена панкреатином, креоном, ликреазой, мезим форте, панцитратом, фесталом, энзисталом, панзинормом, зимоплексом, абомином и др. Принимают их во время или сразу после приема пищи. С целью дезинтоксикации проводится внутривенное капельное введение 5%-ного раствора глюкозы с инсулином и рибоксином.

В качестве средства для дезинтоксикации можно использовать гемодез (капельно). Когда сильно снижен аппетит, для восполнения энергетических затрат назначаются концентрированный (10%-ный или 20%-ный) раствор глюкозы с панангином и хлоридом калия. При тяжелом течении кроме приема энтеросорбентов, назначается капельное введение 5% раствора альбумина, замороженной плазмы или протеина.

При полном отсутствии аппетита вводятся энергетические растворы и смеси аминокислот — аминостерил, альвезин, гепастерил и т. п. Витамины назначаются в виде комплексного препарата (эссенциале), вводятся внутривенно медленно.

При ухудшении состояния больного на фоне проводимого лечения назначаются гормональные препараты — преднизолон, дексаметазон.

При отсутствии эффекта от гормональных препаратов используются методы очистки крови от токсинов: гемосорбция, гемодиализ (искусственная почка) плазмоферез (заменное переливание плазмы крови). При недостатке белков крови вводят концентрированные растворы альбумина, плазмы. При наличии отеков показаны мочегонные средства — верошпирон, спиронолактон, альдактон, фуросемид (лазикс).

Для улучшения работы печеночных клеток назначают так называемые гепатопротекторы, которые улучшают функцию печени. Их назначают длительно — на 1-3 месяца. К ним относятся легалон, карсил, лепротек, силегон, силимар, сиромин, а также препараты из экстрактов растений — гепалив, гепатофальк, гепабене.

В сочетании с другими лекарствами назначается иммуностимулирующее лечение препаратами вилочковой железы — тималином, тимогеном, т-активином внутримышечно.

Для стимуляции желчеотделения в диету добавляют овощи, особенно салаты с растительными маслами. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов А и Е.

В целях более быстрого восстановления физической и умственной активности выздоравливающих, ускорения восстановления работы печени применяются следующие препараты: бемитил и нейропептид, аргининвазопрессин (интраназально).

Все выздоравливающие в течение 3-6 месяцев нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы. Алкоголь исключается в любом виде.

Профилактика гепатита

Для профилактики гепатита А необходимы использование доброкачественной воды, безопасных продуктов питания, соблюдение санитарных норм и правил при заготовке, транспортировке, хранении и приготовлении продуктов питания, а также соблюдение правил личной гигиены.

Для повышения невосприимчивости организма человека к возбудителю гепатита применяется нормальный донорский иммуноглобулин человека.

Препарат вводят внутримышечно однократно. Большим защитным действием обладает введение донорского иммуноглобулина и дибазола.

Вакцинопрофилактика гепатита А производится вакцинами: хаврикс-А, аваксим (Avaxim) фирмы Pasteur Merieux Connaught, которые вводятся внутримышечно. Поствакцинальный иммунитет сохраняется на протяжении 10 лет.

Особенности лечения ГВ

Основные направления лечения такие же, как и при лечении ГА. Противовирусные препараты назначаются только при затяжном течении ГВ. В последнее время основным противовирусным препаратом при лечении является альфа-интерферон и средства на его основе, такие как человеческий лейкоцитарный интерферон, интрон А, роферон А, реальдирон.

Для противовирусного лечения могут использоваться препараты, которые принимают в течение 1—3 месяцев. Это фамцикловир, ретровир, азидотимидин, видекс, рибавирин.

Могут назначаться и индукторы интерферона (которые стимулируют выработку собственного интерферона). К ним относятся неовир, циклоферон, амиксин.

Используются и препараты вилочковой железы — тималин, тимоген, т-активин.

При тяжелой форме ГВ, когда имеются сопутствующие заболевания, осложняющие течение болезни, и при острой печеночной недостаточности проводится интенсивная терапия. Для снятия психомоторного возбуждения при коме назначают 20%-ный раствор натрия оксибутирата внутривенно вместе с внутримышечным введением седуксена.

Для уменьшения интоксикации назначаются промывание желудка и высокая или сифонная клизма. Показано дробное специальное питание, которое сочетается с внутривенным введением энергетических растворов (например, растворов глюкозы). Если у больного отсутствует сознание (кома), внутреннее питание специальными смесями проводят через желудочный зонд. Применяются обезжиренные безбелковые смеси, детское питание.

Важным препаратом при проведении внутривенной инфузии является свежезамороженная плазма, которая предотвращает развитие кровоточивости. С этой же целью при желудочно-кишечных кровотечениях и других проявлениях нарушения свертываемости крови назначают 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, контрикал или гор доке.

Для ликвидации кислородного голодания и предотвращения отека головного мозга назначается постоянная ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или через маску. Проводятся сеансы лечения в барокамере для повышения насыщения крови кислородом.

Из специальных методик терапии могут быть использованы подключение к аппарату «искусственная почка», внутривенное лазерное облучение крови и заменное переливание крови.

Особенности лечения гепатита С

Основные направления лечения соответствуют лечению ГА и ГВ с тем лишь отличием, что противовирусные препараты назначают во всех случаях острого ГС, чтобы не допустить развития хронического процесса.

Источник: www.ozdorove.ru

Лечение вирусных гепатитов

Основные принципы лечения

Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Это связано прежде всего с тем, что для всех вирусов-возбудителей этой инфекции существует один главный объект поражения – клетки печени (гепатоциты). Поэтому развитие заболевания происходит во многом по схожему сценарию. Основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход к назначению лекарственных средств.

Ранняя диагностика разновидности вирусного гепатита и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс больного на полное выздоровление. Но все равно заболевшие острыми вирусными гепатитами все без исключения проходят курс лечения в инфекционных отделениях больничных стационаров. Больных гепатитами А и Е помещают отдельно от заразившихся гепатитами В, С и D. Это делается для того, чтобы исключить попадание в организм другого вируса и не усугубить болезнь.

Находясь в больнице с диагнозом «вирусный гепатит в острой форме», больные с легким и среднетяжелым течением болезни должны соблюдать полупостельный режим, а с тяжелым – постельный. Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и ускоряет восстановительные процессы в ней. Лечащий врач в этот период для разгрузки печени от токсинов назначает различные энтеросорбенты. Это могут быть микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б, гидролизная целлюлоза – полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и подобные им. Одновременно с ними, для улучшения общего функционирования печени, да и всего организма в целом, учитывая состояние пациента, назначается прием различных поливитаминов. Среди них, например, «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и другие.

Больные вирусным гепатитом должны строго соблюдать общие правила гигиены, в том числе гигиену полости рта и кожи. Если кожа начинает часто зудеть, нужно протирать ее раствором пищевого уксуса, разбавленным в соотношении 1: 2, или 1% – ным раствором ментолового спирта. Перед сном полезен горячий душ. Для больных также важна регулярность стула, так как его задержка способствует накоплению в организме токсических веществ. Следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а при его задержке можно принимать на ночь слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит.

При ухудшении состояния больного, если будет необходимо, к уже назначенным лекарственным средствам могут быть добавлены пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и другие ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы. Можно также через капельницу вводить смесь раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты, инсулином и рибоксином. При строгом постельном режиме полезны дыхательная гимнастика и массаж.

Больным с тяжелым течением вирусного гепатита нужна интенсивная терапия. Им необходимо вводить белки плазмы крови и кровезаменителей или специальные растворы, предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Дополнительно назначается лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере, а при непосредственной угрозе жизни больных переводят в реанимационное отделение.

Медикаментозное лечение

Возбудителем гепатитов являются вирусы, а значит, методы лечения больных будут представлять собой борьбу с вирусами и называться противовирусной терапией. Все процедуры будут направлены на ликвидацию причины гепатитов и предупреждение перехода болезни от острой формы заболевания к хронической.

При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, но почти всегда кончающееся выздоровлением течение болезни, противовирусные средства обычно не назначают. В остальных случаях используют два класса противовирусных средств: химиопрепараты, еще называемые синтетическими нуклеозидами, и интерфероны. Из химиопрепаратов чаще всего используют ретровир и фамцикловир. Что же касается интерферонов, то к ним относятся препараты, содержащие защитный белок, вырабатываемый различными клетками человеческого организма в ответ на заражение его вирусами. Эти препараты универсальны и способны препятствовать размножению в клетках самых различных вирусов. Существуют три основных класса интерферонов, обозначаемых греческими буквами альфа, бета и гамма. Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета-интерферон – фибробластами, а гамма-интерферон – клетками иммунной системы – макрофагами. В настоящее время для лечения хронических гепатитов В и С используется только альфа-интерферон.

Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы, то есть препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона. К ним относятся неовир или циклоферон и амиксин. Однако у некоторых больных интерферон вызывает побочные эффекты. Наиболее частыми являются повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, потеря аппетита, ломота в мышцах и суставах, потливость. В общем, симптомы, характерные для гриппа. Также бывает поражение щитовидной железы.

При хроническом гепатите В назначают альфаинтерферон. Но большего эффекта можно добиться, если сочетать интерферон с его индукторами или синтетическими нуклеозидами. При хроническом гепатите D лечение также проводят альфа-интерфероном, сочетая его с синтетическими нуклеозидами. Среди синтетических нуклеозидов особенно можно выделить ламивудин, адефовир и тенофовир.

Но наука не стоит на месте. В настоящее время для более эффективного лечения вирусных гепатитов разработаны препараты, содержащие интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером полиэтиленгликолем. Эти препараты называют пегилированными интерферонами. Их применение позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия.

Лечение гепатита С

Вирусный гепатит С – наиболее тяжелая форма заболевания из всех известных на сегодняшний день видов вирусных гепатитов. Поэтому о лечении этого заболевания расскажем отдельно.

Лечение гепатита С требует строго индивидуального подхода к больному. Здесь учитывается буквально все: возраст пациента, переносимость им лекарственных препаратов, наличие и степень проявления нежелательных побочных эффектов, связанных с проводимым лечением, длительность заболевания, разновидность вируса и многое другое. Важным аспектом успешного завершения лечения является осознанное желание пациента лечиться, а также его оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной борьбе за свое здоровье.

Препараты для лечения гепатита С можно разделить на несколько групп.

В первую группу препаратов входят рекомбинантные и природные альфа-интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, вэллферон, виферон, реаферон, роферон-А, интрои-А, интераль, реальдирон и другие. Их противодействие заболеванию основано на торможении размножения вирусов и стимуляции иммунной системы организма.

Во вторую группу входят ингибиторы обратной транскриптазы. Среди них такие аналоги нуклеозидов, как ламивудин, ацикловир, рибавирин, ребетол, рибамидил, видарабин, лобукавир, соривудин и другие. Эти вещества блокируют синтез вирусных ДНК и РНК, заменяя собой натуральные нуклеозиды и тем самым тормозя размножение вируса.

Третью группу составляют интерфероногены циклоферон, неовир, ремантадин, амантадин и другие. Механизм их воздействия заключается в стимуляции выработки организмом дополнительного количества своих собственных интерферонов.

Так как вирус гепатита С был выделен только в 1989 году, его свойства до конца не изучены, а значит, нет и универсального средства для лечения этого заболевания. Наряду с традиционными лекарствами от гепатита, по мере накопления данных о вирусе гепатита С в мире появляются все новые и новые лекарственные препараты. Например, по данным недавно проведенных клинических исследований, комбинированное лечение нитроном А и рибавирином может стать для большинства больных единственным путем спасения. Интересным направлением считается использование интерферона в сочетании со снижением уровня железа в крови в результате кровопусканий. Недавно опубликованные данные свидетельствуют об обнадеживающих результатах такого лечения. Снижение уровня железа само по себе приводит к значительному уменьшению активности АЛТ в крови.

Совсем недавно ученые установили, что для размножения вирусу необходимы особые ферменты – протеазы. Значит, использование препаратов, блокирующих их работу, может быть настоящим прорывом в лечении гепатита С. Исследования по их поиску активно ведутся, и не исключено, что уже в ближайшее время эти средства будут найдены.

Восстановительное лечение при заболевании вирусными гепатитами

Вирусный гепатит из тех болезней, что серьезно подрывают здоровье, и оправиться после него удается далеко не сразу, так как клетки печени медленно восстанавливают свою работоспособность. Поэтому для нормализации работы печени необходимо провести специальное восстановительное лечение, называемое реабилитацией. Такое лечение необходимо для предупреждения неблагоприятного развития заболевания у больных, находящихся на стадии выздоровления после вирусных гепатитов. Для этого используют специальные санатории или инфекционные и терапевтические отделения лечебных учреждений. На реабилитации человек должен находиться в течение трех недель после легкой формы заболевания и в течение месяца после среднетяжелой формы болезни.

При поступлении больного в реабилитационное отделение проводится тщательное обследование и делаются всевозможные лабораторные анализы. На следующий день у больного начинаются различные процедуры, назначенные лечащим врачом. Строгое выполнение режима является основой реабилитационных мероприятий. Они включают в себя диетическое питание, витаминотерапию, медикаментозные средства, занятия лечебной физкультурой с элементами физической подготовки, физиотерапию и трудотерапию.

После проведения восстановительного лечения дальнейшая реабилитация людей, перенесших вирусные гепатиты, производится в санатории. Здесь комплекс восстановительных мероприятий включает следующие элементы: лечебное питание, лечение минеральными водами, бальнеотерапию, то есть наружное лечение природными или искусственно приготовленными минеральными водами, теплолечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, климатолечение, психотерапию, диспансерное наблюдение.

Источник: aupam.ru

Лечение хронического гепатита

Основные принципы лечения хронического гепатита заключаются в улучшении обменных процессов печеночных клеток, подавлении хронического вялотекущего воспалительного процесса в печени. Главным фактором, который позволяет поддерживать компенсацию функции печени, является диетический режим питания. При обострении процесса он создает наиболее благоприятные условия для функциональной деятельности печени за счет увеличения печеночного кровообращения. Больному хроническим гепатитом назначается диета № 5, в которой ограничены жиры, но в достаточном количестве содержатся углеводы, белки, витамины. Питание должно быть частым, дробным — 4-6 раз в сутки. Необходимо избегать жирной, жареной и острой пищи. Категорически запрещается употребление алкоголя.

Лечебные препараты, которые используют для лечения хронического гепатита, условно разделяются на две группы:

  1. улучшающие обмен печеночных клеток;
  2. обладающие противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами.

Этиологическое лечение хронического вирусного гепатита включает в себя применение иммунотропных препаратов семейства интерферонов. Одной из лекарственных форм интерферона является альфа-интерферон (реаферон). Он применяется в комплексной терапии острого вирусного гепатита В.

Бета-интерферон используется преимущественно в сочетании с реафероном, интерлейкинами, препаратами тимуса. Гамма-интерферон обладает мощным противовирусным и противопролиферативным действием. Кроме того, в лечении хронического гепатита применяются и другие противовирусные препараты: аденинарабинозид, ацикловир.

Гепатопротекторные препараты, входящие в комплексное лечение хронического гепатита, повышают устойчивость клеток печени к вредным воздействиям и способствуют их регенерации.

Для улучшения обмена печеночных клеток используют витамины группы В, липоевую кислоту или липомид, а также препарат «эссенциале», содержащий ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов группы В.

К гепатопротекторам относится легален, действующий как стабилизатор клеточных мембран, Лив-52, усиливающий внутриклеточный обмен, стимулирующий регенерацию гепатоцитов, оказывающий липотропное воздействие, и др. Применяются в лечении хронического гепатита силибор, гепатофальк, лактофальк, дюфалк, порталак, карсил, вигератин, дипромоний.

Очень эффективен гепатозащитный препарат катерген, который повышает запас АТФ в гепатоците и обладает оксидными свойствами. Катерген защищает печеночные клетки при лекарственной или другой интоксикации.

При наличии клинических и лабораторных признаков активного воспалительного процесса проводят курсы глюкортикоидами (преднизолон, дексаметан и др.), иммунодепрессантами (делагил, азатиоприн и др.).

Из препаратов, непосредственнно способствующих снятию симптомов холестаза, наибольшее распространение получил холестирамин — специальный полимер, который связывает желчные кислоты в кишечнике, уменьшает кожный зуд и снижает желчные кислоты в сыворотке крови. Больным с хроническим вирусным гепатитом В и особенно D периодически назначают препараты, повышающие неспецифическую иммунную резистентность организма (натрия нуклеинат, левамизол, диуцифон, тактивин, зиксорин).

При лечении тяжелых форм хронического гепатита с признаками печеночной недостаточности используется гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

Источник: www.rostmaster.ru

Лечение Гепатитов

Основные принципы Лечения вирусного гепатита

Необходимо создать условия для нормализации функциональной деятельности печени и самоизлечения. Это достигается комплексом мероприятий, включающих:

1) Ограничение двигательной активности

  • Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания.
  • Физическая нагрузка под контролем за клинико‑биохимическими показателями разрешается реконвалесцентам спустя 3–6 мес после выписки из стационара.

2) Диета

  • Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры – говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру).
  • Показан частый (5–6 раз в сутки) прием пищи.
  • Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2–3 л в сутки.
  • Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков.
  • Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара.

3) Стимуляция метаболических процессов

Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы проводят

  • Сбалансированную витаминотерапию, включающую витамины группы В, С, жирорастворимые.
  • С этой же целью в период ранней реконвалесценции применяют метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор).
  • По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

Эти мероприятия могут быть вполне достаточным при легких формах болезни.

Лечение гепатитов форм средней тяжести

При формах средней тяжести дополнительно проводят:

  • Дезинтоксикационную терапию с применением энтеросорбентов (полифепан, энтеродез и др.) и инфузионных препаратов (раствор Рингера, изотонические растворы глюкозы, альбумин и др.).
  • Коррекцию метаболизма и энергетики гепатоцитов используя
    • витамины группы В,
    • аскорбиновую кислоту,
    • кокарбоксилазу,
    • эссенциальные фосфолипиды,
    • калия оротат,
    • метилурацил, токоферол.

Лечение тяжелых форм гепатитов

Наибольшее внимание требуется при лечении тяжелых форм болезни. В таких случаях больным наряду с базисной терапией назначают:

  • глюкокортикостероиды (например, преднизолон по 40–80 мг в сутки) с постепенной отменой препарата,
  • ингибиторы протеиназ (контрикал и т.п.),
  • антиоксиданты,
  • диуретики,
  • антибиотики широкого спектра действия для предупреждения бактериальной инфекции.

С появлением признаков ОПН (острая печеночная недостаточность) лечение проводят в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Больным назначают:

  • большие дозы глюкокортикоидов (преднизолон до 270–420 мг в сутки),
  • ингибиторов протеолиза,
  • массивную инфузионную и диуретическую терапию,
  • антибактериальные препараты (метронидазол, канамицин и др.).

Эффективно использование плазмафереза, гемосорбции, в том числе через гетероселезенку и печень, лимфосорбции, гипербарической оксигенации.

Особенности лечения разных форм Гепатитов

Гепатита А

  • Реконвалесценты Гепатит А подлежат диспансерному клинико‑лабораторному наблюдению в течение 3 мес (при остаточных явлениях и более).

Гепатита В

  • Для лечения прогрессирующих форм Гепатита В обычно применяют иммуносупрессоры (преднизолон, азатиоприн, хингамин, или делагил и др.)
  • У пациентов с репликативной фазой Гепатита В получен положительный эффект от применения препаратов интерферона («Интрон А», «Роферон», «Реаферон» и др.), интерлейкина‑2 и противовирусных химиопрепаратов (рибавирин, ламивудин и др.).

Гепатита С

  • В лечении Гепатита С используются препараты интерферона в течение 3–12 мес и противовирусные химиопрепараты (нуклеозидные аналоги, производные ацикловира, фоскарнет и др.).

Гепатита Е

  • Отмечен положительный эффект от применения аденин арабинозида и рибавирина.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Источник: doctor-v.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ